1附件二重庆市环境污染治理资质证书申请表申报单位名称 （盖章）申报单位负责人 申报单位主管部门 填报日期 重庆市环境保护产业协会印制23表一 单 位 基 本 情 况单 位 名 称单位性质主 管 部 门单 位 地 址单位法人代表邮政编码电 话联 系 人所在部门联系电话成立时间、批准机关、文号工商营业执照号注册资金（万元）固定资产总额（万元）自有流动资金总额（万元）职工总数高级职称人数中级职称人数初级职称人数技术工人人数其它工作人员人 数证 书 名 称等级及专业证 书 号发 证 单 位获 得相 关证 书情 况发 证 日 期4表二 单 位 人 员 组 成 情 况内 部 管 理 机构 设 置 情 况姓 名性别年龄所在部门及职 务职称或学历专 业劳 务关 系主要负责人姓 名性别年龄职 称专 业学 历劳务关系工程技术人员5情况姓名性别年龄职称学历专 业劳务关系工程技术人员情况6注：主要负责人含行政、技术、质量、安全负责人72-1 主要工程技术人员业绩情况从事环境工程项目设计工作情况姓 名性 别年 龄职 称所学专业/现从事专业设计年限近年来从事主要工程项目名称及时间工程 规模处理污染物 量承担工作内 容身份证号码注 1、 “工程规模”栏,填写工程投资金额(单位:万元)。 、 “承担工作内容”栏,填写“主持设计”或“承担设计”或调试运行或监测控制,并附相关证明材料。8表三 固 定 资 产 情 况单位用地面积（m2）总面积房屋固定资产值（万元）生产用房办 公 用 房房屋面积 （m2） 营业用房职 工 宿 舍设备、仪器名称规 格 型 号数 量主 要 性 能使用情况设备固定资产值（万元）9表四 环 保 技 术 产 品 及 业 绩、环保治理技术持有情况简表：环保技术名称主要内容及指标专利审批、成果 鉴定部门、时间专利、鉴定及获 奖情况（含国家 推广适用技术）2、产品生产情况简表：名 称规 格 型 号年产量（台） 年产值（万元）质量认证部门、 时 间103、业绩项 目 名 称业 主 单 位处 理 能 力投 资 规 模验收部门及时间申报前三年 企业环保年 产值（万元）年年年11表五 审 核 结 果申 报 单 位意 见（等级、领域或专业）盖 章年 月 日主 管 部 门意 见盖 章年 月 日征求所在区、县环 保 局 意 见盖 章年 月 日评 审 意 见年 月 日12市环保产业协会审 查 结 论于 年 月 日审查通过证书等级：工程限额： 领域或专业：证书编号：有 效 期： 盖 章年 月 日申 报 要 求申请资质证书的单位须填写重庆市环境污染治理资质证书申请表一式二份，并附下列材料（提交复印件，原件备查），报送重庆市环境保护产业协会办公室。一一一企业法人有效营业执照。一一一固定的工作场所证明。一一一申报乙级、甲级证书的单位应提供试验、化验条件的证明材料。一一一持有能支持完成其申报业务的一项以上关键技术的有关材料。包括专利证书、技术鉴定证书及有关部门或行业协会的推荐证书或获奖证书。一一一所聘用的工程技术人员、管理人员聘用合同及职称资格证书、身份证，主要管理人员和技术人员的工作业绩证明材料，主要管理人员和主要技术负责人员培训证明。一一一本单位质量、安全、劳动管理规定。13一一一能证明其承接环境污染治理业务能力的其他有关材料。一一一一个以上工程项目的验收证明材料。包括项目合同、设计方案、竣工验收监测报告、项目竣工验收批复意见、项目业主意见等。一一一重庆市环境污染治理资质评定服务协议。