“博博爱爱齐齐鲁鲁 - - -助助残残亮亮康康光光明明行行 ” 活活动动 申申 请请 表表患者所属地： 市 县（市、区） 申请时间： 年 月 日患者姓名：性别：年龄：民族：通讯地址：身份证号码：联系电话：患者照片户籍所在地：工作单位：邮编：监护人姓名：与患者关系：联系电话：医疗保障类别： 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗 其他方式 角膜盲：右眼 裸视视力（ ）； 左眼 裸视视力（ ） 白内障：右眼 裸视视力（ ）； 左眼 裸视视力（ ）基本病情：患 者 病 情 概 况既往病史：高血压（近期血压： ）糖尿病（空腹血糖： 餐后血糖： ）其 他：家庭贫困情况村委会（居委会）意见 （单位盖章）负责人签名： 年 月 日电话： 市、县（市、区）医保经办机构或新农合管理办公室审批意见（单位盖章）负责人签名： 年 月 日电话： 推荐单位意见（单位盖章）负责人签名： 年 月 日电话：