发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等, 结合病史、体检和实验室检查综合分析 , 将症状相似的疾病进行鉴别, 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5 大类。1病毒和细菌感染性疾病111水痘水痘多发于儿童, 但也可见于成人, 由水痘 - 带状疱疹病毒初次感染所致。起病急, 发热 , 24 h 内出现皮疹 ,主要分布于头、面部及躯干, 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征 : 变化快 , 初起为红色小丘疹, 很快变成小水疱, 部分水疱可继发脓疱, 较大水疱或脓疱可见脐窝, 继而点状结痂, 在同一部位的皮肤上可同时见到这3 期皮疹 , 并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重, 高热、皮疹多。112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这 4 种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。11211风疹 : 由风疹病毒感染引起。先有轻、 中度 发热及呼吸道症状, 12 d 后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹, 最早见于面部, 1 d 内蔓延至颈部、躯干、四肢, 分布稀疏 , 有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大, 白细胞总数降低, 淋巴细胞先降低, 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒, 可引起胎儿畸形, 因此 , 明确诊断很重要。11212麻疹 : 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽 , 23 d 后口腔颊黏膜出现Koplik 斑 , 第 4 d开始出现皮疹, 先见于耳后、发际、颜面 , 迅速蔓延到颈部、 上肢、躯干、 下肢 , 为一种玫瑰红色斑丘疹, 压之褪色 , 分布较密 , 可相互融合。 出疹时体温可达41 , 颈部淋巴结肿大, 肝、脾肿大 , 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点 是体温高、卡他症状重, 皮疹密集可融合, 有 Kop lik 斑。11213幼儿急疹 : 又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒- 6 型感染引起 , 多发生在2 岁以下婴幼儿。 突发高热 , 体温 3940 以上 , 持续 35 d 后体温骤降 , 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹 , 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹, 经 12 d 后皮疹消退 , 不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。11214传染性单核细胞增多症: 由 EB 病毒感染所致。中度发热或高热, 常持续510 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎, 腭部有淤点 , 全身淋巴结肿大, 脾肿大 ; 约 1 /3患者在发病后46 d 出现皮疹 , 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹, 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多 , 且有大量异常的淋巴细胞, 占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等, 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红, 眼结膜充血 , 呈醉酒貌 , 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑, 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病, 主要发生于儿童, 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿 , 1 d 后颈部、躯干、四肢依次起疹, 均为弥漫性细小密集的红斑, 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌, 皮疹 48 h 达到高峰 , 呈弥漫性的猩红色。病程78 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退, 伴糠皮样 脱屑 。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115丹毒病原菌为 A 族 B 型溶血性链球菌。好发小腿、颜面, 多单侧发病 , 足癣、鼻黏 膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧, 先有恶寒、发热、头痛等全身症状 ; 继而患处出现水肿性红斑, 境界清楚 , 迅速扩大 , 红斑上可出现水疱、血疱; 自觉疼痛、肿胀、灼热, 有明显的触痛和压痛, 局部淋巴结肿大, 白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的 特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。2变态反应性皮肤病211药物性皮炎又称药疹 , 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。 药疹形态多种多样, 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛, 可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是 : 有明确的用药史, 有一定潜伏期 , 初次用药 7 10 d后发病 , 再次用药数小时或1 2 d 发病。皮疹骤然发生 , 除固定性药疹外多呈全身对称分布 , 颜色鲜红 , 剧烈瘙痒 , 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹 , 这时治疗非常棘手, 需权衡利弊 , 谨慎用药。212急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团, 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹, 可伴有高热 , 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹, 以便针对病因治疗。213重症多形红斑突然起病 , 高热、头痛、乏力; 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死; 可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等 , 病死率达 5% 15% ,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重, 短期内进入衰竭状态, 口腔黏膜广泛受累 。目前认为是严重的抗原抗体变态反应, 变应原包括 : 微生物、药物、肿瘤等。3自身免疫性疾病311系统性红斑狼疮多见于 1540 岁女性 , 临床症状多种多样, 90%患者有不规则发热, 95%患者有关节疼痛、肿胀,80% 90%患者有皮肤损害, 主要是 : 面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V 型区、四肢、躯干, 日晒加重 ; 指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片 , 毛细血管扩张及点状出血; 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象 ; 黏膜亦可出现损害, 如眼结膜炎 , 下唇、 口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡; 同时伴发多脏器损害, 如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。 抗核抗体阳性、 抗 ds - DNA 抗体阳性、 抗 ENA 抗体阳性 ( Sm、 RNP、Ro、La 抗体等 ) 。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体 等特异性检查。312皮肌炎本病很有特点, 临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎 , 常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部, 可累及颈部、上胸部V 型区、肩背部、前臂、头皮, 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群 , 表现为肌肉疼痛、压痛、无力, 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音, 甚至呼吸困难、咀嚼困难、 心肌炎等。 实验室检查血清肌酶增高, 肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在4060 岁时高发 , 常并发恶性肿瘤。313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎 , 病因与感染、 药物、 自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧, 突然发生对称性、疼痛性结节, 略高于皮面, 局部表皮紧张红肿、灼热; 发病初期有低热, 少数高热达3839 。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹, 皮疹常常为多形性, 四肢多见 , 有风团、红斑、紫癜样 , 有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。4某些特殊性皮肤病411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身, 常伴高热。41111脓疱型银屑病急性发病 , 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围, 出现密集 的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖, 伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化 , 常伴发热、畏寒、头痛等全身症状, 浅表淋巴结肿大, 白细胞总数增高。412红皮病又称剥脱性皮炎, 是一种严重的皮肤病, 常继发于银屑病、 药物过敏、 恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、 肿胀、 大量脱屑 ; 伴寒战、发热 , 水、电解质紊乱 , 低蛋白血症、 内分泌紊乱 , 淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 甲损害变形等。5恶性肿瘤511淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3 大表现。 皮肤损害可分为特异性和非特异性两类, 特异性皮损为结节、斑块、溃疡 , 常见于晚期患者; 非特异性皮损较多见, 有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1 /3 患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T 细胞淋巴瘤 ( Sezary 综合征 ) 也往往有发热表现 , 全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary 细胞。512恶性组织细胞增生症大多见于成年人, 常急性起病 ,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等, 皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退, 伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大, 应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。总之 , 皮疹是皮肤病的主要临床表现, 也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时 , 通过对皮疹的仔细观察、分析判断, 有助于对疾病的诊断, 临床切不可忽视。