严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo外科围手术期抗菌药物的管理邵阳医专附属医院临床药学办熊巨良2015年8月8日严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo围手术期感染预防1围手术期抗菌药物的管理2严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？目的目的什么情况下需要预防用抗生素？ 适应证适应证怎样选择预防用抗生素？ 合理性合理性什么时候开始用药？ 时机时机抗生素要用多长时间？ 持续时间持续时间严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄SSI约占院内感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company LogoSSI诊断标准严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出致病菌 3具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染资料来源：（外科手术部位感染预防与控制技术指南）严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切 口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具 备下列症状体征之一:体温 38,局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有 脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放臵于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素宿主（高龄、营养不良、肥胖、吸烟）、免疫妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化疗等）、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo 手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、臵入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留臵引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company LogoSSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo什么情况下需要预防用抗生素？严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、 呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心 脏和大血管、门脉高压症手术） 使用人工材料或人工装臵的手术 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于 预防严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo怎样选择预防用抗生素？严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo1根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药 物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合 考虑。 2选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的 循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联 合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染 菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨 科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球 菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对 肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo4对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工 瓣膜臵换术、人工关节臵换术等，若术前发现有MRSA 定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉 素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 5不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素3，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医 疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、 口咽部手术）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽 部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素3眼科手术（如白内障、青光眼 或角膜移植、泪囊手术、眼穿 通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经 口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素4头颈部手术(经口咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽 部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素4单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位 或内固定，面部整形术有移植 物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成 形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌第一、二代头孢菌素3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形 术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄 球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口 涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体 或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、 安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者 可用万古霉素肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素3，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌 (如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3；或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素3+甲硝唑经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类4泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手 术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异 体植入及取出，切开造口、支架的植入及 取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌 氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）3，或头霉素 类严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌 氧菌第一、二代头孢菌素3加用甲硝唑人工流产-刮宫术 引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧 菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素3加用甲硝唑会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌 氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素3加用甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、 腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入 物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危 患者可用万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属第一、二代头孢菌素3截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或加用甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或加用甲硝唑注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏， 可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1种。 4在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo什么时候开始用药？严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉 诱导开始时使用诱导开始时使用28472847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口严谨严谨 求是求是 勤奋勤奋 进取进取Company Logo预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待” 过