达依中学校外住宿学生安全隐患排查记录表达依中学校外住宿学生安全隐患排查记录表年级年级 班班 班主任：班主任： 学生姓名性别家长姓名房东姓名租房时限家长电话房东电话住址（村组）排查日期2014年 5 月 27日排排 查查 内内 容容房屋情况重点排查：是否是危房，门窗 及玻璃是否完好无损，是否防 盗，门锁是否安全，通风是否 通畅，光线是否明亮等。管制刀具收 缴情况有（ ） 无（ ）生活用水用水是否存在安全电源及用电 器方面家用电器电源线使用是否正常、 家具，等，并且在看房时检查 一下家电的正常运作情况，家 具的完好程度等，生活、饮食 器具餐具是否卫生等生活取暖取暖方式是什么？使用过程中 是否存在安全隐患？使用的蜂 窝煤炉晚上是否提出室内，电 取暖炉电源线及插班是否安全 等。家长监管或 陪同情况家长是否随时联系房东，是否 经常到学生住处了解住宿情况 等房东监 管情况房东是否与家长签定了安全协 议书，是否了解安全协议书内 容，是否按安全协议书履行好 职责。其它隐患学生本 人签名房东签名家长签名