医患关系缘何紧张艾力彼管理顾问公司 庄一强 蔡华一、医患关系紧张原因近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾有激化趋势。全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而是有深刻的社会根源。艾力彼公司通过在北京、上海、广州、天津、武汉五大城市十几家医院研究发现，导致医患关系紧张的原因有如下几点：（一）体制因素社会的发展包括环保、医疗、教育、退休养老、社会救济等等，改革开放二十年来，政府注重以GDP（国民生产总值）为导向的经济发展，相对忽略了以医疗为代表的社会发展建设。我国医疗卫生事业发展不均衡。东部医疗卫生事业发达，西部则落后；城市医疗卫生事业发达，许多疑难病症都可以治疗，有些医疗水平处于世界前列，出现五星级病房；农村则缺医少药，没有基本医疗保障，连基本的医疗设施都奇缺。财政投入严重不足。政府医疗卫生支出占 GDP 的比重，发达国家一般是在 5-7%，美国 2003 年为16%1。2002 年中国卫生总费用（包含政府支出、企业支出和个人支出）虽已达到 GDP 的 5.42%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的 15.2%，社会卫生支出占 26.5%；居民个人卫生占 58.3%2。进入九十年代，中央财政预算中卫生支出占全国卫生总费用的比重不到 20%，且逐年下降，从 1995 年的 17%一路下滑到 2000 年的 14.9%；而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由 50.3%提高到 60.6%，五年上涨了 10 个百分点2； 2000 年 6 月 19 日，世界卫生组织 53 届卫生大会发表了2000 年世界卫生报告卫生系统：改善绩效，全球 191 个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名 188 位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一！ 在我国经济高速发展的同时，社会发展和国家社会保障发展相对滞后，医疗保险发展缓慢，再加上药品和医疗器械生产流通秩序混乱，公立医院运行机制不合理，政府对医疗市场的监管不力。虽然卫生主管部门已作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起药，矛盾直接转化成医患冲突，医院成为冲突的发生点。（二）患方因素1.消费者维权意识高涨。消费者维权意识高涨。据中国社会调查所（SSIC）连续四年在北京、上海、天津、重庆、武汉、广州等地对过千名居民的调查表明，中国消费者的维权意识正在增强。在遇到权益受损时，有百分之九十四的消费者表示会主动采取各种行动以维护自己的合法权益。 “顾客是上帝”这句商业活动中的口号，被有些患者简单地套用过来，认为医疗活动中也应“患者是上帝”。2.健康意识加强。健康意识加强。随着生活水平提高，人们越来越关注自身和家人的健康状况，对疾病的预防和早期诊治都更加重视，由此对疾病的治疗效果预期更高。实际上就医疗工作而言，仍有许多病例目前是无法根治的，每一个患者身体和心理的个体差异，也必然影响每次治疗的效果。3.患者对医疗过程参与意识加强。患者对医疗过程参与意识加强。社会文化水平整体上升，资讯发达使患者更方便了解到与疾病相关的讯息，患者要求更多地了解自己的治疗方案、用药及预后。病人自主及参与意识的觉醒是不可逆转的文明进步潮流，知情同意也是患者的重要权利，是患者得到尊重的重要体现。按照知情同意原则，病人或家属必须知晓治疗真实充分的信息，特别是可能引发的风险，取得病人或家属的自主同意。4.“就医感受就医感受”对医疗满意度的影响。对医疗满意度的影响。以前的患者只要求治好疾病或减轻痛楚就满意了，现在的患者更注重就医感受，希望能在轻松愉快的环境和心境下治疗并痊愈，这除了要满足技术性医疗服务需求之外，还对人文性医疗服务提出新的要求，医生要给予人文关怀，秉着同情心和同理心给予病人足够的精神支持 ，以满足病人的心理需求；一部分经济能力较好的患者还对就医环境提出更高的要求，以满足病人的社会需求，以在医院生孩子为例：常规顺产数千元就够了，大城市费用高达上万元的高级产科病房需要提前半年预约。5.医疗服务的直接和间接客户。医疗服务的直接和间接客户。患者是医院的直接客户，但不是医院的唯一顾客；病人家属是医院的间接顾客，对医院的服务可能有比患者更深切的体会，不了解这一点，有时可能会埋下医疗纠纷的隐患。例如成都某大医院发生的一起病人死亡后，其妻子拿刀砍医生的事件，和医院忽略了病人家属的心理和情感不无关系；另外，相对患病的婴儿，他们的家长是医院的重要间接顾客，医院除了对患儿进行治疗外，还需对患儿的家长进行教育，告诉他们如何正确护理、照顾自己的孩子；对于癌症晚期病人和家属，除了对临终病人做好关怀外，照顾病人家属的心理需求和社会需求，安抚他们失去亲人的痛苦，可以避免一些不必要的医患冲突。（三）医方因素1.医护人员收入偏低。医护人员收入偏低。众所周知，医生是一个高劳动强度、高风险的职业，在去年“非典”疫情中，医护人员职业的危险性就充分凸显出来。但医生的收入是和工作的强度和风险极不相称的。一个医科硕士毕业生，本科读了 5 年，加上硕士需共读 7-8 年，在上海这个国内经济算发达的地方工作，最初的 3 个月只有每月 1000 元不到的收入。而普通本科只读 4 年的同学，在我国一个中等城市的联通公司工作，月收入近 5000 元。在我国各行业收入排名中医生的收入在 10 名以后，而在美国，各行业收入排行榜上排名前 8 位都是医生（不同专业）（9）。 医生的收入长期低迷，无法体现工作价值，这也是造成现在一部分医生收红包回扣的根源。同时也造成医生在大众心目中唯利是图的偏见。2.医生工作量大。医生工作量大。并不是所有是医院医生都忙得不可开交，由于医疗资源分布也不够合理，相当多地集中在大城市条件比较好的大医院，而社区医院、中小医院条件比较差，而且在大医院（三甲）看病和小医院的收费档次没有拉开，看同样的病种价格相差无几，患者都愿意直接到大医院去看病，导致医院级别越高，医生工作负荷越大。据艾力彼不完全统计资料显示：三甲医院医生工作量平均是县医院的 2-3倍。以广州某综合三甲医院门诊为例：一位医生一个上午要诊治 30-40 位病人，平均每位病人的诊治时间只有五、六分钟。在如此繁重的工作下，医生往往疲于应付，无睱回答患者方面提出的疑问和必要说明，这也是造成医患关系紧张的潜在矛盾。3.医方的工作心态。医方的工作心态。医生收入低，工作量大，风险高，加上社会负面舆论较多。SARS 期间，媒体把医生奉为“白衣天使”，SARS 过后立即贬为“白衣狼”。部分医生心情压抑，工作抱打工心态，对待病人只是机械性地照章办事，难免缺乏关爱之心，较少发扬“医者父母心”的精神。上述政府、媒体、患方和医方四大因素导致目前医患关系处于建国以来相对矛盾对立阶段。要积极改善这种对立的现状，缓和日趋激化的矛盾，需要多方努力，然而从医院管理者的角度来看，政府因素、媒体因素和患者因素都属于院方不可控因素，医院管理者对其无法改变和操控，可以做的只能是采取一定的措施，改善医院的内部管理。（四）媒体因素随着传媒业市场化竞争的日益加剧，各媒体为了维持和增加本媒体的听众、观众和读者，竞相推出大众感兴趣的热点新闻，以达到扩大市场占有率的目的。随着经济高速发展而社会发展的相对滞后，治安、环境、教育、医疗等等方面出现了许多问题，其中以医疗问题涉及面最广，受众面最宽，炒作医疗问题所产生的政治风险最小而成为媒体报导的首选对象。医生和患者原本是站在同一阵线，一起对付共同的敌人疾病。在媒体过度炒作中，医生和患者被人为划成对立的两面；由于公众对医学知识的相对缺乏，对医疗工作高风险和局限性的不理解，加上部分媒体片面的把医患关系矛盾点理解为商业流通中的消费行为关系，强调患方的弱势群体地位，放大部分医生的收红包拿回扣现象，媒体试图扮演锄强扶弱角色以唤起大众的共鸣，对医患冲突直接起着推波助澜的作用。二、医患关系的人文因素医疗问题，不是一个简单的医学问题, 而是包括医学、经济学、管理学、政治学、社会学及心理学等众多学科在内的综合性社会问题。医患关系也不是简单的医方和患方的关系，而是跟社会、媒体、人文、经济、心理等密切相关错综复杂的关系。利用下表，可从人文角度解析医患所处地位的差异3。患方患方医方医方心理态势仰上求医,需要帮助弱势心理，求助者仰下施医，帮助别人(悬壶济世)强势心理，济世者诊疗信息 (疾病知识、治疗手段、用药及预后等)信息贫乏信息丰富生理状态患病，具有生理痛楚不患病，无生理痛楚医疗过程控制被动，被领导的配合角色主动，积极的领导者角色疗效后果(后遗症)承担者不承担者经济因素 (医疗费、药费等)支付者收益者下面主要谈谈宗教和亲情两个人文因素在医患关系中的作用。1.宗教因素宗教因素 现代医院形式起源于西方，最早带有强烈的宗教色彩。有宗教信仰的人在临终前会把自己的生命托付给陌生的牧师和修女（即今天的医生和护士）；没有宗教信仰的人，面对亲人生离死别，心中痛苦和绝望需要宣泄，宣泄的主要对象往往是医院和医生。笔者曾亲身去西藏游览，发现当地医患之间充满信任和理解，其原因主要是藏民信奉佛教，有精神寄托，对亲人故去比较坦然，而不会责怪医生。2.亲情因素亲情因素 具有几千年悠久历史的中医药，在患者关系中有其独特的亲情作用。病人得重病，延请郎中来家诊治、开方，病人家属去药铺抓药。临终病人病人必须呆在家中，在至亲陪伴下走完人生最后旅程。子女必须守孝三年。三、面对医患矛盾，医院能做什么1.加强医疗服务中的人文服务加强医疗服务中的人文服务 人文性医疗服务包括表层、中层、深层三重服务，如图 1 所示，三者是逐层递进的关系。图 1 人文性医疗服务的结构表层的服务即空姐式服务，目前许多医院已有意识地提供人文性医疗服务，但多数仍属于微笑服务，强调服务态度；中层的服务即亲友式服务，少数医院的医务人员在临床工作中已自发产生了对病人的同情心、同理心，提供亲友式的服务；深层的服务即牧师式服务，医务人员成为病人的精神支柱，帮助其建立战胜疾病的信心，是人文性医疗服务的最高境界4。2.注意系统纠偏与个体纠偏注意系统纠偏与个体纠偏 系统偏差：反复，多次出现；个体偏差：少见，单个出现。3.重视品牌建设重视品牌建设 医疗行业的发展促使医疗机构进入一个品牌经营的时代。医院品牌是区别于竞争对手，形成差异化竞争的杀手锏，作为一种无形资产，将极大地促进医院的外在形象和内在精神的树立。4.鼓励医患沟通鼓励医患沟通 医生不但要善于“看”病，更要善于“讲”病。医患沟通(患者)有三种类型：表扬、建议、投诉。投诉是患者送给医院的礼物。5.建立投诉管理系统建立投诉管理系统 消费行为学研究表明：只有 4%的不满意客户会投诉；96%的不满意客户不会投诉,但会将他的不满意告诉 16-20 个人（参见图 2）。图 2 患者投诉产生的心理变化过程投诉只是意见的冰山一角。实际上在投诉之前就已经产生了潜在抱怨，即服务存在某种缺陷。潜在抱怨随着时间推移逐步变成显在抱怨，最后进一步转化为投诉5。投诉管理系统的建立能帮助加强医院和患者之间的沟通，减少医患信息不对称障碍，提高就医过程透明度；促进医务人员加强沟通，大幅度提高服务质量，从而预防了危机的出现“未雨绸缪”；通过投诉管理，可以使管理者从投诉中总结出系统偏差，对投诉信息的分析，总结经验是最适合医院的管理经验，管理者的管理水平也因此不断提升；医院投诉管理系统的建立确保了患者和医院之间的反馈沟通桥梁，最终达到改善医患关系的目的。6.制定病人随访制度制定病人随访制度 随访分技术性和人文性两类。随访形式有：电话随访、信件随访、邮件随访、短信随访、病友座谈会、登门拜访等。医患关系现状分析及应对策略医患关系现状分析及应对策略随着社会主义市场经济的建立和发展，医院和患者的市场意识逐渐唤醒，患者作为消费者的意识正在日渐增强，要求得到更好的照顾和享受更多的权利，而医院作为经营者的意识都相对滞后，风险意识和维权观念薄弱，不可避免地出现