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肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状【关键词】 肾上腺外副神经节瘤1908年Alezais和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病, 1912年,Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤,而肾上腺外 嗜铬性肿瘤称副神经节瘤。传统认为副神经节瘤仅占全部嗜铬细胞瘤的10 15,近年来国内报道有上升的趋势,多数报道在 20左右1。1 临床病理肾上腺外副神经节瘤起源于胚胎期的神经嵴组织,来自 Zuckerkandle器的残迹2,直径多5 cm。包膜可有可无,镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布,巢 间血窦丰富,细胞多角形、圆形,偶可呈梭形,大小一致或悬殊,胞质丰 富淡染或嗜双色。嗜银染色显示瘤细胞之内有针尖样棕色颗粒,网状纤维 染色呈巢状。免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、N F等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性,支持细胞S- 100染色阳性。2 肿瘤良恶性判断副神经节瘤多为良性,恶性发生率2.414。John3研究,腹膜 后的、术后持续高血压、重量80 g的副节瘤恶性多。另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏 的副神经节瘤恶性的相对多。瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性 的标准,过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志2,但目前研究发现, 广泛浸润管壁者手术后再无复发,而体积小看似“良性”者却发生转移。远 处转移才是确诊恶性的可靠依据。恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复 发、转移。多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。良恶性的鉴别缺乏可靠生化指标,DNA的倍体分析预测嗜铬细胞瘤的临床 病程,不能作为一种特别的恶性指标4。在恶性嗜铬细胞瘤中端粒酶 的活性明显增高,可资鉴别5。3 临床表现3.1 高血压 为本病最主要的症状,发生率80100,高血压形式多样,阵发性高 血压为本病的特征,头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征,对诊 断有重要意义。患者平时血压不高,可由情绪激动、体位改变、吸烟、创 伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发,发作时血压骤升,收缩压 往往达200300 mmHg,舒张压升高明显,可达130180 mmHg,剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失 常,焦躁等。高血压的表现形式还有,持续性高血压、持续性高血压阵发 性加剧、高血压低血压交替、高血压危象、恶性高血压等。持续性高血压 可由阵发性高血压演变而来,也有发病初即表现为持续性高血压,血压波 动可能轻,不易被察觉,与原发性高血压鉴别困难。血压升高的同时有迷 走神经样张力增高表现:如皮肤潮红、流涎、瞳孔缩小等。3.2 高血压与低血压交替、低血压甚至休克 机制:(1)瘤“卒中”致儿茶酚胺(CA)骤降;(2)肿瘤交替分泌CA缩 血管物质和舒血管物质(舒血管肠肽、肾上腺髓质素等),导致高血压、 低血压交替; (3)心脏和血管床的因素:大量的CA导致心律失常或心衰,心排血量锐 减,及血管强烈收缩后,组织缺氧、微血管通透性增加,血容量减少,血 管受体耗竭,也致血压下降,严重者发生休克。3.3 心脏表现 与CA直接心肌损害和高血压心脏负荷增高有关,出现儿茶酚胺性心肌病, 表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。心电图:STT非特异性改变,Q 波,表现形式变化较大。3.4 代谢异常 基础代谢增高,多数患者消瘦。血糖升高,与肝糖原分解加速、胰岛素分 泌受抑制有关。脂肪分解加速,游离脂肪酸增高,少数患者有低钾血症、 高钙血症。3.5 于解剖位置相关的表现 纵隔、心脏副神经节瘤,胸部症状较明显,有不同程度胸闷、胸痛,心率 较快,不易控制,与心脏搏动刺激肿瘤持续分泌CA有关,心脏副神经节瘤 报道增多。发生于动脉旁的副神经节瘤可引起相应组织器官的缺血性改变 ,如肾蒂附近,压迫肾动脉,出现肾性高血压。发生静脉旁,出现静脉回 流受阻、血管内血栓或栓塞。发生于膀胱,病人可有血尿,排尿后心慌、 头痛、头晕、冷汗及血压升高。发生脊椎,可有相对应部位的疼痛。3.6 肠的表现 CA使肠蠕动及张力减弱,引起便秘,甚至肠扩张。作用于胃肠壁内血管, 发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎,造成肠坏死、穿孔及出血。4 诊断对不稳定性、难治性高血压,高血压合并体位性低血压,同时伴躯干多汗 、四肢凉、高代谢综合征,双肾上腺超声、肾上腺CT未见异常者,应排除 副神经节瘤。4.1 定性诊断 血和尿CA诊断副神经节瘤的阳性率为100和906。血中CA含量甚 微,精确定量难度较大,不作为常规检查。4.1.1 尿CA及其代谢产物 (1) 24 h 尿CA(24 hUCA)、发作时4 h UCA阵发性高血压者,平常尿儿茶酚胺可不升高,故测定发作时4 hUCA与次日同时段尿CA对照,可见明显升高。(2)尿儿茶酚胺代谢产物 甲氧基肾上腺素(MN)、去甲氧基肾上腺素(NMN)皆可升高,可为正常 高限的2倍以上。药物、类受体激动剂或抑制剂、甲基多巴、单胺氧化 酶抑制剂、水杨酸、安妥明、氯丙嗪、造影剂、大环内酯类抗生素等,影 响尿CA及代谢产物的测定,茶、咖啡、酒、香蕉等也有影响。4.1.2 血CgA升高 CgA是一种酸性可溶性蛋白,伴随NE一起在交感神经末梢颗粒中合成、储 存、释放。北京协和医院研究,血浆CgA水平高低与肿瘤大小、瘤体中NE 和CgA的含量以及尿 VMA排量相关,与血压、血浆或尿CA水平无相关7。4.1.3 药物抑制试验 适用持续高血压或阵发性高血压升高时,即BP170110 mmHg,无低血压或休克。(1)可乐宁抑制试验:敏感性87%97,特 异性67%93。适合于CA服药前0 h,服药后1 h、2 h、3 h测血CA。正常人或原发高血压病人CA可下降到正常或至少下降50,而 嗜铬细胞瘤则不被抑制。(2)酚妥拉明抑制试验,阳性80,有假阳性 假阴性。试验时停用其他降压药。选择大血管建立静脉通道,试验前30 min开始监测血压。酚妥拉明5 mg快速静脉注射。3 min内0.5 min测血压1次。310 min,1 min测血压1次。2 min内血压下降3525 mmHg以上,持续35 min,考虑阳性。若出现低血压休克,快速补充血容量,必要时应用血管 活性药物。4.2 定位诊断 肾上腺外副神经节瘤定位困难,多发于重要脏器和大血管旁,手术风险大 。4.2.1 B超 价廉、无创伤,重复性好,作为副神经节瘤首选方法,文献报道B超对肾 上腺外嗜铬细胞瘤的检出率为93.88。4.2.2 CT、MIR平扫、增强、三维重建、血管重建 CT影像特征:圆形、椭圆形、强化不均,其间可有囊性变。肾上腺嗜铬细 胞瘤,CT优于MIR,但观察与周围组织解剖关系MIR更清楚,有利于术前 准备,两者互补。MIR软组织分辨率方面优于CT,故膀胱内和心脏旁的副 神经节瘤MIR占优势,MIR对副神经节瘤术后随访优于CT。孕妇可选择MI R而不能选择CT。4.2.3 131I-MIBG( 131碘间碘苄胍)显像 131I- MIBG与嗜铬细胞组织亲和力强,可同时做定性和定位诊断,对多发性、 恶性、转移性嗜铬细胞瘤的定位比CT更准确。无功能性嗜铬细胞瘤的诊断 价值大。4.2.4 奥曲肽显像(OCT) 放射性示踪剂奥曲肽SSTR特异受体瘤显像,SSTRIA型亲和最高,适用 内分泌瘤定位分期,帮助判断生长抑素治疗的疗效。对肾上腺嗜铬细胞瘤诊断MIBG占优势;对副神经节瘤OCT占优势,两者可 以互补。对临床上支持嗜铬肿瘤的患者,MIBG首选,阴性者进一步做OCT 。4.2.5 18F-脱氧葡萄糖行正电子发射体层(PET) Pacak等报道 PET检查嗜铬细胞瘤,肿瘤均获得显示,并做出正确定位9。核素显 像(SPECT或PET检查)同MRI或CT不同机或同机融合,可对恶性嗜铬细 胞瘤的转移灶进行精确定位,有利临床正确治疗 10。5 治疗手术治疗是最根本治疗措施,手术风险性大,做好充分术前准备,是手术成功的基础。5.1 术前准备5.1.1 受体阻滞剂 使血压得到有效控制,增加有效血管床,改善血容量。乌拉地尔(压宁定 Urapridil,Ebranlib)作用于突触后1受体为主,初始剂量30 mg/d,逐渐增加剂量,效果较好,血压容易稳定。酚苄明:非选择性受 体阻滞剂,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,选择性作用于突触后1受体, 作用时间短,血压易波动,降压效果欠理想。酚妥拉明:短效,非选择性 受体阻断剂,常用于高血压危象或术中控制血压。5.1.2 受体阻滞剂 在服受体阻滞剂的前提下使用,对心室率快的患者选用选择性1受体阻 滞剂,、受体阻断药拉贝洛尔,控制血压获得满意效果。其他降压药: (1)钙通道阻断剂(CCB)适用于伴冠心病或CA心肌病者。(2)嗜铬细 胞瘤病人肾素活性较高,适合选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素受体抑制剂(ARB),同时保护血管内皮,抑制心室肌重塑 ,改善心功能。5.1.3 补充血容量 鼓励病人增加饮食量、增加体重,使病人尽快恢复正常血容量,减少体位 性低血压的发生。5.2 手术中的处理 (1)手术一般比肾上腺嗜铬细胞瘤复杂,风险性大,手术时间长。术中 严密监测血压、心率、心律、中心静脉压及心电图、血糖变化。 (2)术中血压升高,给酚妥拉明13 mg静脉注射或持续用酚妥拉明或硝普钠维持。心动过速时,可静脉注射艾 司洛尔。 (3)防治血压下降当肿瘤切除后,血中CA急剧下降,血管床扩张。血容 量骤减,可导致低血压。当肿瘤完全切除时,除血压过高,应停用受体 阻断剂,并输血,肿瘤切除后加快输血速度,血容量充足,一般不会因CA急剧减少而引起低血压。注意中心静脉压、心输出量等指数,指导补充输 血量。5.3 术后处理 观察血压,监测尿CA。尿CA正常,血压高,与长期高血压导致血管系统 受损、肾损害或同时合并原发高血压等有关。CA值升高,做影像学检查, 查明是否有残余肿瘤。参考文献1 祝宇,吴瑜璇,张祖豹,等.肾上腺外嗜铬细胞瘤.中华外科杂志,1999,37 :759-761.2 Lucom AM, Falci RJr, Praxedes JN, et al. Multcentric pheoch romocytoma and involvement of the inferiorvena cava. Sao Paulo Med J, 2001, 119 (2): 86-88.3 John H, Ziegler WH, Hauri D, et al.Pheochromocytomas: canmalignant potential be predicted. Urology, 1999, 53 (4):679-683.4 Lin SR, LeeYI, Tasi JH. Mutations of the p53 gene in human Functional adrenal neoplasms. J ClinEndocrinol Metab, 1999, 78:483-491.5 Yoko K, Terubaro N, Isoji S, et al. Elevated Levels of telomerase activity in malignant pheochromocytoma. J Can, 1998, 82:176-179.6 董强,袁鹏,魏强,等.异位嗜铬细胞瘤(附25例报告).华西医学杂志,20 00,15(3):297-298.7 史轶繁.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社,1999, 12308 范晓明,楼健,赵君康,等.肾上腺外副神经节瘤的超声诊断与治疗.中国超 声学杂志,1997,1
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