第十一节 佝偻病与骨软化症由于室外活动及日照减少以及城市空气污染等原因，佝偻病与骨软化症有所增多。近年来，对其发病机理的认识有许多更新与加深。【病因分类】佝偻病与骨软化症的病因可分为下列十二类： (1)VD 缺乏：膳食缺乏，进食不足；合成不足：高纬度、防晒剂、日照少，黑皮肤。消化道疾病致 VD 吸收欠佳：小肠吸收不良；胃切除；肝胆疾病，VD 吸收与代谢欠佳；慢性胰腺功能不足。VD 代谢异常：遗传性：VD 依赖 I 与 II 型；获得性：抗癫痫药。肾性骨病。酸中毒：肾小管酸中毒；输尿管乙状结肠造瘘；药物：氯化铵，乙酰唑胺。磷不足：膳食：低磷膳食、不吸收之抗酸药；肾小管磷酸盐重吸收障碍。遗传性者包括：性连锁低血磷佝偻病（XLH，VD 抵抗性低血磷佝偻病） 、成人发病型 VD 抵抗性低血磷骨软化症、遗传性低血磷佝偻病伴高钙尿症（HHRH） 、常染色体显性遗传低血磷佝偻病或骨软化症（ADHR，ADHO） 。散发性者包括：散发性低血磷骨软化症（磷酸盐性多尿症） 、假瘤佝偻病、神经纤维瘤病、纤维发育异常、McCune Albright 综合征等。肿瘤所致佝偻病/骨软化症。Fanconi 综合征（广泛肾小管障碍） ，如原发性肾病、胱氨酸病、糖原病、Lowes 综合征、Wilson 病、酪氨酸血症、神经纤维瘤病、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾移植、镉中毒、铅中毒、过期四环素中毒等。原发性矿化缺陷（如磷酸酶低下症） ；或获得性矿化降低（如二膦酸盐、氟中毒等） 。骨迅速形成：甲旁亢纤维囊性骨炎手术后及骨硬化病。骨基质合成障碍，如骨纤维发生不完善症（fibrogenesis imperfecta ossium） 。其他：包括慢性镁不足、中轴性骨软化症、长期肠外营养、免疫抑制剂治疗。【营养不良性佝偻病与骨软化症】一、病因最主要的原因是 VD 缺乏，其次是缺钙，再其次是缺磷。（一）日光照射不足（一）日光照射不足 日光的紫外线照射皮肤可形成 VD3。由于玻璃也能吸收大部分日光中的紫外线故室内工作者血中的 VD3和 25-(OH)D3的水平低于室外工作者。不能经常在室外活动的儿童其佝偻病的患病率要比经常在室外活动的儿童高 78 倍。热带和亚热带阳光充足，佝偻病的发生较温带和寒带少。地理位置与日照量关系密切。东北地区幼儿佝偻病的发病率明显高于华北和西北地区。长江流域佝偻病发病率高于华南。哈尔滨寒冷且日照较少，24 月份由于寒冷，儿童到室外活动少，佝偻病活动期在幼童高达 43.5%，随着天气暖和情况好转，910 月最轻，11 月以后又渐加重。老年人户外活动较少且日照机会少，日照时皮肤合成 VD3的能力也较低，故老人易有 VD3缺乏。脑瘫病人由于四肢瘫痪，日照甚少，其长骨骨折发生率高，以上肢骨折常见。这与日照少及用抗癫痫药有关。用 VD 5000U/d，三个月之治疗使临床情况显著好转。在此治疗期间血清钙与磷的平均值升高，ALP 下降，因此认为 VD 不足是主要原因。若日照不足，VD应予补充。日光紫外线照射能使皮下生成 VD，但从来未发生由于日照过多而发生 VD 中毒。这是因为 7-脱氢胆固醇在紫外线的作用下先形成 VD3原（前 VD3，previtamin D3） ，然后在体温作用下 VD3原逐渐转变为 VD3。血浆的 VD 结合蛋白与 VD3原结合的能力只相当于与VD3结合能力的千分之一。在 24h 内约只有 50%的 VD3原转变为 VD3。因此不会有大量的VD3被转运至肝脏形成 25-(OH)D3。而且 25-(OH)D3在肾脏进一步转变为 1,25-(OH)2D3又受到 PTH 分泌量的调节。以上的机理使日晒不可能发生 VD 中毒。（二）食物供给（二）食物供给 VD、钙、磷和镁不足、钙、磷和镁不足 如果日照不足，就要靠食物中补充 VD。钙、磷和镁都是重要的骨矿物质。其中钙和磷尤为重要，若钙和/或磷不足则骨前质钙化不足，发生佝偻病或骨软化症。VD 不足则肠道对于钙和磷吸收欠佳，从而发生钙与磷不足。就发生营养不良性佝偻病/骨软化症来说，缺 VD 是最主要的原因，其次是缺钙，再其次是缺磷。镁也是骨矿物质的重要成分，若镁不足则甲状旁腺分泌 PTH 不足，且 PTH 在周围组织作用欠佳，发生低钙血症，间接影响骨代谢。VD 不足仍然被认为是一种主要的世界性的卫生健康问题。在欧洲，特别是老年人缺VD 常见。40%年轻欧洲居民有一定程度的 VD 缺乏。这与日晒不足和饮食习惯均有关。（三）肠道吸收障碍（三）肠道吸收障碍 血液中的 25-(OH)D3从肝脏排出后有 85%被肠回吸收。这一肝肠循环在肝、胆或肠有疾病时就会致 VD 缺乏。胃切除后，肠吸收不良综合征，各种原因造成的慢性腹泻，慢性胰腺炎，都会引起 VD、钙、磷和镁的不足。消化系统疾病既可引起骨矿化障碍而发生佝偻病/骨软化症，又可妨碍骨重建、减少骨量从而发生 OP1。（四）其他不利因素（四）其他不利因素 Nozza 等报道佝偻病婴儿当中 56%其母亲的 25(OH)D325nmol/L，即母婴均有 VD 不足。由此可以推论，孕妇 VD 不足引致胚胎 VD 及钙、磷等不足。婴儿于出生后所获得的母乳之营养成分亦欠佳，故易发生婴儿佝偻病，这是应引起重视的。Klein 等报道一小孩经肝活检确诊为慢性胆汁阻塞性肝病，引致肝性骨病2。用 VD 治疗效果欠佳。予以紫外线照射治疗仍然不能使低至近于零的 25-(OH)D3升高。其骨钙素水平是低的，表示成骨欠佳。ICTP 是正常的，表示破骨无增加。故认为胆汁阻塞性肝病所引起的肝性骨病的病因和发病机理复杂，其中包括皮肤形成 VD 减少，血液中 25-(OH)D3下降，骨形成和钙化下降。药物有可能引起佝偻病/骨软化症。以大鼠作试验，环孢霉素 A 或 tacrolimus 作为免疫抑制剂，小剂量用于大鼠，发生低骨量。大剂量引起生长板体积增大而密度降低，呈佝偻病/骨软化症的病理表现。主要表现为体重增长减慢，股骨湿重及骨矿物质含量减少，长骨增长缓慢，骨骺板增宽，骺端膨大，胫骨弯曲和纵径缩短，血清 ALP 的活性增高及 24h 尿钙排泄量明显减少等3。二、发病机理（一）（一）VD 的代谢与功能的代谢与功能 有关 VD 的代谢与功能详见第 3 篇第 4 章第 2 节。本文着重讨论 VD 与佝偻病/骨软化症的关系。3钙与磷不足 钙与磷不足则钙离子与磷离子的浓度下降，在骨前质处不能发生钙化作用。当 VD 不足及膳食磷不足时发生低磷血症，于是发生一系列的反应：肾脏 1,25-(OH)2D3合成增加。骨之钙磷释出增加。低磷血症直接作用于肾脏使 TmP/GFR 提高，即肾排磷减少。由于 1,25-(OH)2D3增多，故肠对钙磷的吸收增多。骨释出的钙与肠吸收的钙均增多于是抑制 PTH 分泌。PTH 分泌减少使肾对钙的重吸收减少，即尿钙增多，并使肾排磷减少。代偿的结果是血磷暂时恢复正常，血钙亦正常。若长期 VD 与磷不足，亦发生佝偻病/骨软化症。三、症状体征佝偻病与骨软化症都是由于 VD 缺乏，其病理变化相同，多见于冬、春季。佝偻病发生于生长发育的儿童，骨软化症发生于成年人。（一）佝偻病的临床表现（一）佝偻病的临床表现 见表 4-10-4。表表 4-10-4 佝偻病的临床表现佝偻病的临床表现I神经精神症状 1不活泼 2食欲减退 3容易激动、脾气不好、睡眠不安、夜间常惊醒吵闹 4多汗，头部出汗尤著 5神情呆滞、条件反射建立较慢 6直立行走较晚II骨骼变化1颅骨软化见于 39 个月婴儿、囟门边缘软、闭合迟、颞枕部乒乓球样软化、方 颅（额骨、顶骨及枕骨隆起） 、头颅变形 2牙生长发育迟 3肋骨骺端肥大、钝圆隆起、串珠状、胸骨下缘凹沟（赫氏沟） 、鸡胸畸形 4长骨干骺端肥大：腕似手镯、爬行时上肢弯曲、下肢“O”形腿， “X”形腿 5脊柱弯曲 6骨盆前后径短、耻骨狭窄 7骨折 III发育不良 智能发育迟缓、行走较晚 IV手足搐搦 V营养不良 毛发稀疏、枕秃、肌肉无力、贫血、苍白、腹胀膨大、肝脾肿大 VI抵抗力弱、易有感染佝偻病轻型以神经精神症状为主。及时治疗可避免骨骼变化。中度患儿头、胸、四肢骨骼有畸形，全身症状轻。重度患儿骨骼畸形明显，全身症状显著。就疾病发展进程快慢来说，急性佝偻病发展迅速。常见于 6 个月以下婴儿，骨质软化明显，血钙磷明显降低，ALP 显著升高。亚急性佝偻病发生于年龄较大儿童，骨骼以增生为主，症状出现较缓慢。经恰当治疗后，佝偻病进入恢复期，症状、体征与 X 线像所见有恢复。晚发性佝偻病是 VD 缺乏所致的骨量减少性疾病，日后影响较高峰值骨量的获得，并与成人期 OP 有密切关系，骨密度检查对晚发性佝偻病有重要诊断价值4。复发性佝偻病由于气候与生活环境不利、喂养治疗不当，呈反复发作。（二）骨软化症临床表现（二）骨软化症临床表现 见于妊娠、多产妇，体弱多病老人。表现为骨痛，其特点是部位不固定，活动后加重，可有骨压痛，但无红肿。坐位起立吃力、上楼困难，重者不能行走，或走路呈“鸭步”， “企鹅步” ，蹒跚而两边摆动。伴肌无力，肌萎缩、骨折及假性骨折。妊娠、多产妇、体弱多病老人如果有日照少、营养不良的因素，并且发生骨痛、骨压痛及行动困难都应考虑骨软化症，应作进一步的检查确诊。四、诊断和鉴别诊断(一) 诊断 佝偻病与骨软化症的诊断要根据病史、症状、体征、生化检查和 X 线影像作全面综合考虑。因为任何一种表现或检查结果都无特异性，但综合资料与检查所见可以确诊。X 线检查是佝偻病的主要影像诊断方法。由于骨基质矿化的缺陷，骨骼钙化不足、硬度不足，不能正常地承受体重而变弯。软骨因不能及时钙化而生长过度，骨前质体积增大。临床见局部疼痛和畸形，例如“O”形足或“X”形足，肋骨“串珠”，前额隆起，胸骨下沟。X 线片见钙化带毛糙，干骺端增宽呈杯口畸形，骨干末端与相邻骨骺骨化中心之间距离增宽，骨干缩短。骨皮质变薄。长骨变曲或有病理性骨折。骨软化发生于成人骨样组织钙化不足，故骨硬度不足，易弯曲变形。X 线片见脊柱弯曲，脊椎双凹，椎间盆增宽。骨盆入口呈三角形或心形。两侧髋臼、坐骨和耻骨向内凹陷。四肢骨可以似佝偻病。假骨折（Looser 带）呈垂直于骨表面的骨折样透亮线，是重要特征。王云钊等5认为早期佝偻病有 2 个定性诊断征象，一是干骺端“边角”突出征（图 3-1-10） ，表现为干骺端两侧边缘在先期钙化带外缘有类似“角”状结构自先期钙化带向外侧及骺侧端呈弯角状突出，其密度与先期钙化带密度一致。这是由于骺板软骨肥大细胞基质不能钙化，而新生软骨细胞又继续生长堆积，将干骺端的骨皮质推向外方所致。另一征象是干骺端先期钙化带内出现骨小梁结构。这是由于钙盐不能在先期钙化带平面正常沉积，其下方骨小梁塑形又在继续进行，致先期钙化带亦出现骨小梁。活动期佝偻病的 X 线表现有：全身骨骼普遍骨质脱钙、密度减低，骨小梁紊乱、稀疏、粗糙，骨皮质变薄、骨干边缘轮廓模糊。骨骺骨化中心出现延迟，形态小，密度低且边缘模糊（图 3-1-11） 。骺板软骨增厚，并向两侧伸展、膨出。这是由于骺板软骨肥大细胞不能钙化、成骨，而在此处堆积所致。先期钙化带密度减低，边缘模糊或呈不规则毛刷状。干骺端向两侧增宽、中央凹陷呈杯口状，其下方骨小梁稀疏、粗糙，以桡、尺骨远端出现较早（图 3-1-12） 。承重长骨因强度减弱、韧性增加而弯曲变形。典型的有膝内翻或膝外翻畸形。弯曲段长骨凹侧面骨皮质可有增厚，可并有新鲜或陈旧性骨折。肋骨与肋软骨交界处呈骺板软骨样膨大如串珠状（图 3-1-13） 。可见鸡胸畸形。颅骨普遍骨质密度减低、有方头畸形、囟门闭合延迟、牙发育不全。佝偻病愈合期（图 3-1-14）治疗有效的标志是在毛刷样征的顶端出现新的先期钙化带。随后先期钙化带逐渐增厚，其下方的骨干侧骨小梁增多、密度增高，干骺端杯口逐渐变平、但仍略增宽。骨骺内的骨化中心出现、边缘密度增高，其内骨小梁边