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全身体格检查一、全身体格检查的基本要求: 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。 如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补 充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是; 先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行, 检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下: 卧位受检者: 一般情况和生命体征头面颈部前、侧胸部(心、肺)(受检者取坐 位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外 生殖器神经系统(最后为站立位) 坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部) (受检者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神 经系统(最后站立位) 。 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在 304Omin 内完成。 二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例) 1、一般检查及生命体征 (3)自我介绍(姓名、职务,并进行简短交谈以融洽医患关系) ; 您好!我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解, 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗? 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况,观察病人的意识情况,同时与病人沟 通、交流。 (1)查体前洗手;必须当受检者的面洗手。 (2)准备和清点器械; 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、 卷尺、直尺(两把) 、记号笔。 (4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态; 汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、 异常情况:发育不良、超常。营养;中等、不良、肥胖、恶液质。 (5)测量体温(腋温,10 分钟) ; 汇报; 体温摄氏 36 度 6。 手法; 手不能触及水银部位,将温度标记甩至 35 度以下,看手表开始计时。 检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上。双手放在剑突部位。 等 10 分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。 将体温计甩至 35 度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽。 (6)触诊桡动脉至少 30 秒; (右手测受检者右手,计数)汇报:脉搏每分钟 76 次,脉搏有力、节律整齐,血管弹性正常。(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;(左手测右挠动脉,右手测左挠动脉) (8)计数呼吸频率至少 30 秒; (触诊双侧桡动脉时计数) 汇报:双侧脉桡动脉搏一致有力,呼吸每分钟 18(1220)次。 手法:检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少 30 秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时,趁受检者不注意时计数。 (9)测右上肢血压。 汇报;血压 125、80 毫米汞柱。 注意;测 2 次,取 2 次最低值。放气以 2mmHg/s 的速度进行。测第二次时,水银一定要放 气至 0 后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变 调值。 手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展 45 度平放在床上。 将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂, 袖带下缘在肘窝上 23cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。 用右手的 1 个指头或 2 个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。 戴听诊器,再触摸到肱动脉。 左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。 右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气 2030mmHg。缓慢放气,2mmHg/s, 将袖带气体完全放完为止,水银柱归 0 后,再测第二次血压。 将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取 2 次测得低值汇报。 2、头面及颈部 (1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等; (2)触诊头颅 汇报;头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见 局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。 (3)视诊双眼及眉毛; 汇报;双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。 双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。 (5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜; (6)检查双侧泪囊; (7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜; 汇报;睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。 双侧泪囊未见红肿及分泌物。注意:翻上眼睑时,嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮,回复时,嘱病人眼睛向上看。 (8)检查眼球运动。检查六个方位 距离 25cm 汇报;双侧眼球运动自如。眼震阴性。 (9)检查瞳孔(不用手电筒); 汇报;双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm。 (10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒); 汇报;双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法;先左后右,先直接再间接。可以用手遮挡 (11)检查集合反射; 汇报;双眼集合反射正常。手法;医生手指由受检者眼睛前方 1 米处逐渐缓慢移向眼睛 510cm,观察双眼有无向内 斜视。 (12)观察双侧外耳及耳后区; (13)触诊双侧外耳及耳后区; 汇报;双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛, (14)触诊颞颌关节及其运动; 汇报;颞颌关节无压痛,关节活动不受限。 手法;将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口。 (15)分别检查双耳听力(检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目) 汇报;双耳听力粗查正常。 手法;受检者捂住右耳,医生手右 1 米外搓指逐渐移向耳朵。 (16)观察外鼻; 汇报;鼻外形正常。 (17)触诊外鼻; 汇报;鼻部无压痛。 (18)观察鼻前庭、鼻中隔; 汇报;鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。 手法;左手拇指指上推鼻尖,暴露鼻前庭。有手电筒照射。 (19)分别检查左右鼻道通气状态; 汇报;左右鼻道通畅。 手法;左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。 (20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等; 汇报;各副鼻窦区无压痛。 手法;双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。 注意:按压一个部位后询问病人有无痛感。 (21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔; 用手电筒+压舌 板 (22)借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈; 同上 (23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音) ; 同上 汇报;口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡、 。 牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。 上鄂 舌下腺未见肿大。 舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。 (24)检查舌下神经(伸舌) ; 汇报;伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。 (25)检查面神经运动功能(皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比) 。 汇报;双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。 手法;首先令受检者皱眉,观察额部皱纹, 再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑, 令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。 (26)检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌,或以手对抗张口动作) 汇报;双侧咀嚼肌有力、 手法;双手手掌放在受检者面部,食指、中指放在咀嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力, 然后令其张口,手掌感觉张口肌力。(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比) ;(受检者闭目) 汇报;双侧面部针刺觉(痛觉)正常。 手法;受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉, 受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。注意:检查时询问是否疼痛?两侧是否一致? (28)暴露颈部;(取出体温计) (29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况; 汇报;颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。 (30)检查颈椎屈曲及左右活动情况; 汇报;颈椎活动不受限。 手法;取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。 (31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比) ; 汇报; 双侧胸锁乳突肌对称有力、耸肩有力。 手法;双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。 然后左手扶肩、右手另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。 (32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴 结浅组、 颈后淋巴结、锁骨上淋巴结; 汇报;头颈部浅表淋巴结未触及肿大。 手法;双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结, 单手触及别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、 左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧);触摸颈前三角区。 (33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查部位) ; 汇报;甲状软骨无压痛。 手法;右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。 (34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽) (35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽) ,触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查; 汇报;甲状腺未触及肿大, 手法;右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。 右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推, 将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。 右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。 (36)分别触诊左右颈动脉; 汇报;颈动脉搏动可触及,两侧对称, 手法;甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸双侧动脉。 (37)触诊气管位置; 汇报;气管位置居中。 手法;右手食指、中指、无名指三指法,放在左右胸锁关节与甲状腺之上, (38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。 汇报;颈部未闻及血管杂音。 手法;听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。 3、前、侧胸部 (1)暴露胸部; (2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;汇报;胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。 双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。 胸式呼吸运动正常。 (3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头) ; (4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结;(五群) 左手提起受检者左侧腕部。 (5)左手触诊右侧乳房 (四个象限及乳头) ; (6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群) 右手提起受检者右侧腕部。 汇报;乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。 手法;用四个指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。 胸大肌外侧缘 (胸肌淋巴结群)、 腋中线 (中央淋巴结群)、 腋后皱壁 (肩胛下淋巴结群)、 腋窝外侧壁 (外侧淋巴结群)、 腋窝顶端 (腋尖淋巴结群)。 (7)触诊胸壁弹性、有无压痛; 汇报;胸壁弹性正常、胸壁无压痛。 手法;双手按压胸前、外侧、下部。 (8)检查双侧呼吸动度; 汇报;双侧呼吸动度对称。 手法;双手放在胸廓下方,拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起。用力吸 气。 (9)检查有无胸膜摩擦感; 汇报;未触及胸膜摩擦感。 手法;双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。 (10)检
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