诊断及药物治疗诊断及药物治疗一、一、 高血压诊断标准高血压诊断标准1、 高血压高血压是我国最常见的心脑血管疾病，表面上看是一种独立的疾病，实际上是心、脑血管病变的一个重要危险因素，其血压增高幅度与转归呈直线相关，血压越高，将来脑卒中、充血性心衰，心梗的发生率越高，要预防心脑事件的发生，控制血压是一个重要而单一的突破口。高血压也称是生活方式性疾病，虽然有一定的遗传因素，但却是由不良生活方式，环境因素引起发病的。改善生活方式，保持健康的生活方式，防止用不健康的心理应激状态，完全有可能不发生高血压。2、 高血压诊断标准：类别收缩压 mmHg舒张压 mmHg理想血压20/10mmHg以上，初始治疗即应两种药物联用。WHO/ISH 强调 30%病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。二、联合用药的原则联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦+氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦+氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）。2003 年欧洲高血压协会-欧洲心脏协会高血压治疗指南提供了一个联合治疗的药物搭配图，即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。ACEI 或 ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种 ACEI 或 ARB 联合应用。有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和 受体阻滞剂；利尿剂和 ACEI；利尿剂和 ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和 受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI；钙拮抗剂和 ARB；钙拮抗剂和利尿剂； 受体阻滞剂和 受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多高血压合并肾脏疾病患者，90%以上需 3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。两类或更多降压药联合用药示例：(1)噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。(2)噻嗪类利尿剂和 ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。(3)噻嗪类利尿剂和 ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4)CCB(二氢吡啶类)和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。(5)CCB（二氢吡啶类）和 阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。(6)CCB（二氢吡啶类）和 ACEI：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80%以上，ACEI 抑制 CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。(7)CCB(二氢吡啶类)和 ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。(8) 阻滞剂和 ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。(9)ACEI 和 ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。(10) 受体阻滞剂和 受体阻滞剂：用于急进性高血压。 受体阻滞剂抵消 受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。(11)噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂：保持钾的平衡。(12)其他：ACEI+CCB+利尿剂；ARB+CCB+利尿剂；ACEI+ 受体阻滞剂+利尿剂；ARB+ 受体阻滞剂+利尿剂；ACEI+ 受体阻滞剂+CCB； 受体阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。三、ARB 和噻嗪类利尿剂合用ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。优势一：噻嗪类与 ARB 联用对 RAAS 和容量机制进行双重阻断。血管紧张素 II 与血管紧张素 II 受体 AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。ARB 阻断血管紧张素 II 与 AT1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用。优势二：ARB 和利尿剂具协同作用。利尿剂因减少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS,从而产生协同降压作用。优势三：ARB 可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应。噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的 ARB 可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而纠正噻嗪类所致的血尿酸增高。ACEI 和 ARB 同为 RAAS 系统阻断剂，与利尿剂联合用有协同降压作用。但 ACEI 不能完全阻断血管紧张素 II 的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽、CAGE 等旁路亦可生成血管紧张素 II，此外 ACEI 抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低患者用药的依从性。ARB 可避免这些不利影响。四、循证医学国内外大量大型抗高血压临床药物研究充分表明了联合降压的有效性和益处。2005 年 9 月的欧洲心脏病学会年会上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今为止规模最大、在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案长期有效性的临床研究。入选的血压标准为160/100mmHg（未接受降压治疗）或140/90mmHg(接受降压治疗)，目的比较传统的 受体阻滞剂阿替洛尔+噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平+ACEI 培哚普利（雅施达）联合治疗有效性，平均随访 5.5 年，结果氨氯地平+培哚普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔+苄氟噻嗪的联合治疗，研究结束时氨氯地平合用培哚普利、阿替洛尔合用苄氟噻嗪的比例分别为 85.7%和 91.4%.与阿替洛尔+苄氟噻嗪组比较，氨氯地平+培哚普利组所有原因病死率和心血管病病死率分别下降 11%和24%。卒中发生率下降 23%、冠脉事件下降 16%、新发糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平+培哚普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清肌酐有益、钙拮抗剂抗动脉粥样硬化等降压以外的疗效。因此联合用药时尽可能发挥各药降压作用以外的优势。各类抗高血压药物都具有应用的优势人群。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较 ACEI、利尿剂、 阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。HOT-CHINA 研究，共入选 5 万多例中国高血压病人，10 周时 44.3%使用波依定 5mg 达标，39.1%需合用小剂量 阻滞剂或 ACEI 达标。同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活 PPARr 的ARB，PPARr 是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂肪组织的炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展和减轻中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄贝沙坦仅有非常弱的激活 PPARr 作用，其它 ARB 均不能激活 PPARr。LIFE 研究表明，氯沙坦可减少新发房颤发生率，可能是其对特定心房肌作用的结果，这种心肌组织存在AT1 受体，或者是心房容积减少的间接作用。此外氯沙坦是被发现有降低尿酸作用，机制在于氯沙坦分子具有阻断尿酸重吸收的作用。因此氯沙坦与利尿剂联用可以抵消氢氯噻嗪或吲达帕胺引起的尿酸升高。国内最大规模的随机、双盲、安慰剂对照的抗高血压临床试验 FEVER 研究入选患者至少具有 1 个或 2 个危险因素，氢氯噻嗪导入期平均血压为 159/93mmHg,随访 6 月后，安慰剂联合利尿剂组平均血压 142.5/85mmHg,非洛地平联合利尿剂组为 137.3/82mmHg；随访60 月结束时，安慰剂组收缩压（546315557.767.316061.471.716565.376.217069.480.917573.585.818077.890.7（表）不同身高时超重和肥胖的标准3、摄入食品的“宜”与“忌”1）碳水化合物适宜米饭、粥、面食类、芋类、软豆类应忌番薯（产生腹气的食品） 、干豆类、味浓的饼干类2）蛋白质适宜脂肪少的食品（嫩牛肉、猪瘦肉、鱼） 、蛋、牛奶和牛奶制品（鲜奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪） 、大豆制品（豆腐、黄豆粉、豆腐丝等） 。应忌脂肪多的食品（牛、猪的五花肉、排骨肉、无鳞鱼等） 、肉类加工品（香肠等）。3）脂肪类适宜植物油、少量奶油、沙拉酱。应忌动物油、生猪油、熏肉、油渍沙丁鱼4）维生素、矿物质适宜蔬菜类（菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黄瓜等） ，水果类（苹果、桃、橘子、梨、葡萄、西瓜等） ，海藻类、菌类。应忌纤维硬的蔬菜(竹笋、玉米)、刺激性强的蔬菜(香辛蔬菜、如芥菜、葱、香菜类)。5）其他食品适宜淡红茶、酵母乳饮料。应忌香辛料(辣椒、芥末、咖喱粉)、酒类饮料、咖啡、浓红茶、碳酸饮料、盐渍食品(咸菜类、咸鱼子、腥鱼子、糖酱油煮的菜、酱菜类)。4、限酒、戒烟。5、适量运动可提高心血管系统性能，使血管的舒缩运动趋向正常化，并可降低血糖和血脂浓度。1992 年世界卫生组织指出，最理想的运动方式是步行。高血压患者如何运动高血压患者如何运动适宜的运动：有氧代谢运动（aerobics）是通向全面心身健康（Total Wellbeing）的桥梁。竞争性或使用爆发力的运动，如举重，会使血压升高，而轻、中度以锻炼耐力为目标的有氧代谢运动不但不会升血压，反而有利于血压下降。这些运动首推快步走路，也可选择慢跑、游泳、骑自行车、扭秧歌、跳健身舞、跳绳、爬山等。适宜运动量：坚持三、五、七。三指 3 公里， 30 分钟以上，一次走完最好，两三次走完也可以；五指每周运动五次左右，如能每天都运动就是有规律的健身运动，最为理想；七指运动剂量达到中等量运动，中等量运动是指运动中的心率达到（170-年龄）次/分。比如，65 岁运动时的心率=170-65=105 次/分。运动前做准备活动，运动结束后用 10 分钟放松。运动刚结束时计数的脉率（等于心率）比运动中的心率慢 10%。运动结束即刻计数 15 秒内的脉搏跳动数乘以 4 为每分钟的脉率或心率，加上该数的 10%即为运动中的心率。例如，运动结束即刻 15 秒内脉率为 30，304=120,120+12010%=120+12=132 次/分。预防高血压病预防高血压病“八项注意