胃肠道间质瘤91例临床分析【摘要】 目的 研究胃肠道间质瘤（GISTs）的临床特点、治疗方法和预后。方法 对1986年2006年1月在北京协和医院经病理确诊的所有胃肠道间质瘤 患者的临床表现、诊断、治疗、预后进行回顾性分析。结果 共有91例确诊的胃肠道间质瘤。主要起源于胃（35例，38.5%）和小肠 （30例，33.0%）。68例（75%）有临床症状，最常见临床表现为腹痛、 消化道出血、消瘦。内镜和CT对胃肠道间质瘤的诊断比较重要，阳性率超 过90%。免疫组化CD117阳性率83.7%，CD34阳性率88.5%。治疗以手术 为主，很少发生淋巴转移（3.3%）。7例晚期GISTs行一线化疗，均无效 。11例晚期GISTs行伊马替尼治疗，10例可评估，有效率40，临床获 益率80；中位生存时间已达10个月。91例中84例长期随诊，中位随诊 时间13月，中位生存时间16.5月，1年生存率52.9%，2年生存率19.5% 。结论 胃肠道间质瘤的临床特点不同于其他常见的消化道肿瘤，CD117对其诊断 较为重要，分子靶向治疗延长了晚期GISTs患者的生存。 【关键词】 胃肠道间质瘤 临床特点 治疗 预后 伊马替尼胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是一种少见的消化道肿瘤，独立起源于胃肠道间质干细 胞，它的临床表现、治疗与预后不同于胃肠道其他常见肿瘤。我们将北京 协和医院自1986年2006年1月20年间所有确诊为胃肠道间质瘤患者的 临床特点、诊治及预后进行了回顾性分析。1 对象及方法1.1 研究对象 1986年2006年1月在北京协和医院经病理确诊为胃肠道间质瘤的所有 患者。1.2 研究方法 采用回顾性分析，对符合条件的患者的临床表现、诊断、治疗、预后进行 总结分析。1.3 统计方法 采用SPSS 10.0统计软件。2 结果2.1 一般资料 自1986年2006年1月北京协和医院共收治胃肠道间质瘤患者91例。其 中男48例，女43例，男女1.11。年龄2084岁，平均年龄55.2岁， 中位年龄58岁。2.2 临床表现 68例（75%）有临床症状，最常见临床表现为腹痛31例（34%），其次为 消化道出血25例（27%），消瘦15例（16%），腹部不适5例（5.5%）， 发热5例（5.5%），肠梗阻5例（5.5%），消化道穿孔3例（3.3%）。另 外23例（25%）患者无明显自觉症状，自查或体检时无意发现肿瘤。2.3 辅助检查 胃的胃肠道间质瘤胃镜有异常发现的比率（阳性率）24/25例(96),超 声胃镜阳性率11/11例（100），上消化道造影阳性率13/15例(87) ,腹部CT阳性率21/21例（100），腹部B超阳性率12/24例（50） 。小肠胃肠道间质瘤小肠镜阳性率3/3例（100），胶囊内镜阳性率4/ 4例（100），小肠造影阳性率2/3例（67），普通消化道造影阳性 率5/11例（45），腹盆部CT阳性率14/18例(78),腹盆部B超阳性 率15/25例（60）。本组胃肠道间质瘤CT总体的阳性率为49/54例（9 1%）。内镜活检的病理阳性率低，确诊1/17例（6），疑诊4/17例（2 4），阴性12/17例(70)。CT引导下肿物穿刺的病理阳性率高4/4例 （100）。2.4 肿瘤特点 （1）起源部位：91例中胃起源35例（38.5%），其中2例胃内同时发现2 个病灶；小肠30例（33.0%），其中1例在小肠发现多个孤立病灶；胃和 十二指肠同时起源1例（1.1%）；直肠8例（8.8%）；系膜7例（7.7%） ；结肠2例（2.2%）；食管1例（1.1%）；胰腺1例（1.1%）；腹膜1例 （1.1%）；腹膜后1例（1.1%）；4例不详（4.4%）。（2）合并第二肿 瘤：有8例（8.8%）同时合并第二肿瘤，其中6例合并其他胃肠道肿瘤， 另2例分别合并肾上腺和卵巢肿瘤；合并的第二肿瘤中有3例为内分泌肿瘤 ，3例为腺癌。（3）大小：肿瘤大小0.335cm，其中5cm者27例，5 cm且10cm者29例，10cm且20cm者14例，20cm者8例，13例大小 不详。（4）免疫组化：CD117阳性率83.7%（72/86例），CD34阳性率 88.5%(69/78例)；77例同时检测CD117、CD34，均阳性为59例（76. 6%），均阴性为3例（3.9%）。（5）恶性程度：恶性60例，潜在恶性5 例，26例良恶性不详。其中胃肠道外间质肿瘤共9例，均为恶性。2.5 分期 91例GISTs患者诊断时，淋巴结阳性3例，远处转移9例。远处转移部位 ：肝转移6例，腹膜系膜网膜转移5例。2.6 治疗 初治87例，复治4例。手术：91例中88例行手术治疗。32例行淋巴结清 扫（病理证实），仅3例（9.4）淋巴结阳性；淋巴结清扫数目115个 ，平均5.3个，中位4个。解救治疗：7例晚期GISTs行一线化疗，疗程2 4个，疗效评估均为疾病进展（100）。11例晚期GISTs行伊马替尼 治疗，服药时间0.519个月，平均9.0个月，中位4个月；1例因服药时 间短无法评估，10例可评估，其中完全缓解1例（10），部分缓解3例 （30），稳定4例（40），进展2例（20），临床获益率80；中 位生存时间已达10个月。2.7 预后 （1）所有病例均随诊至2006年3月1日，其中7例失访。随诊时间2221 个月，中位随诊时间13月。84例中有9例已死亡，其中6例1年内死亡，2 例1年以上2年以内死亡，另1例5年时死亡。（2）中位生存时间16.5月 。1年生存率52.9%，2年生存率19.5%。生存曲线见图1。图1 胃肠道间质瘤患者生存曲线3 讨论1983年Mazur和Clark1将一类特殊的胃肠道间叶性肿瘤命名为胃肠 道间质瘤,而在20世纪80年代以前，这类肿瘤往往被划分为平滑肌瘤（或 肉瘤）或神经纤维瘤（或肉瘤）。我院2001年确诊第1例胃肠道间质瘤，开始了对这类疾病的认识，诊断例 数逐年增加。而且91例中有4例既往诊断为平滑肌肉瘤，复发转移后确诊 为胃肠道间质瘤，见表1。说明胃肠道间质瘤虽然是一种少见肿瘤，但因 为对这种疾病的认识不充分，造成部分病例的漏诊、误诊。2004年200 5年2年间北京协和医院诊断胃肠道间质瘤65例，占同期收治消化道恶性 肿瘤的2.55%。本文GISTs无明显性别差异，中位年龄58岁，最小年龄20岁，最大84岁 ，40岁以下9例（10）。与大规模的流行病学调查结论基本一致2,3 。本文91例GISTs，原发于胃的占38.5，其次为小肠占33.0，直肠第 三位为8.8，结肠、食管、胰腺均有散发，另有10起源于胃肠道外的 网膜、表1 既往诊断为平滑肌肉瘤患者列表既往GIST诊断例11995年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1999年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤复发2004年胃大部切除并腹腔肿 物切除，诊断GIST例21985年胃肿物切除术，诊断平滑肌肉瘤1998年肝右叶切除术，诊断上皮样平滑肌肉瘤2003年肝转移癌切除术， 诊断GIST例32000年直肠肿物切除，诊断平滑肌肉瘤2003年剖腹探查， 发现肝和直肠前壁肿物，活检病理GIST例41997年小肠肿瘤切除，诊断 平滑肌肉瘤2004年肝活检，诊断GIST肠系膜或腹膜后。文献报道原发于胃的约占50%60%，小肠25%30%， 直肠5%、食管2%，其他腹部器官（如阑尾、胆囊、胰腺和网膜）5%4 6。与文献资料相比，本文胃起源比例偏低，小肠略高；主要考虑病例 数较少且来源于单中心，也有可能与人种的差异有关。本文75的GISTs患者有临床症状，常见主诉为腹痛、消化道出血、消瘦 ，较特别的是5.5的患者伴有发热。另有25患者无明显自觉不适。可 以看出，胃肠道间质瘤的临床表现无特异性。据大宗临床病例报道（176 5例），54.4的患者首先表现为消化道出血引起的贫血、呕血或黑便， 16.8的患者表现为上腹部疼痛不适，1.7的患者有急腹症的症状3 ,4。GISTs发病隐匿，影像学检查无特异性，所以早期诊断困难。从本文的资 料分析，消化道钡餐造影对GISTs诊断与部位相关，胃最高，达87%，而 对小肠GISTs阳性率不到50%。CT对GISTs的诊断敏感性高于钡餐造影， 总体阳性率达91%。内镜阳性率最高，达96%100%。文献报告，胃间质 瘤钡餐造影主要表现为局部黏膜皱襞变平或消失，无明显胃腔变窄表现； 小肠间质瘤均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏,仅累及一侧肠壁,并 沿肠腔长轴发展,造成肠腔偏侧性狭窄,这种改变具有一定的诊断意义7 ,8。因GISTs病灶位于肌层，所以术前病理诊断较为困难。本文17例内镜活检 的阳性率仅有6%，因此对于活检阴性的病例，不能完全排除GISTs的可能 。CT引导下肿物穿刺的病理阳性率较高，我院穿刺4例，4例均为阳性。GISTs的免疫表型比较独特，CD117是GISTs的特异性标记物，阳性率达 85%94%，一般表现为强的弥漫性细胞浆染色；CD34在60%70%的GI STs中呈阳性表达；GISTs不同于平滑肌瘤或神经鞘瘤，因此各种肌源性 或神经源性免疫标记物表达较低，据统计，SMA阳性率30%40%，Desm in和S100表达均小于5%。我院确诊的91例GISTs，CD117阳性率83.7 %，CD34阳性率88.5%。CD117虽然对GISTs的诊断至关重要，但是一定 要参考形态学表现，而且CD117阴性的不能完全排除GISTs的可能。早年，按照Lewin标准（1992年）9，将GISTs分为三类：(1)恶性： 组织学证实的转移或浸润到邻近脏器；(2)潜在恶性：胃部肿瘤5.5 cm，肠道肿瘤4 cm；核分裂相，胃部肿瘤5/50 HPF，肠道肿瘤1/50 HPF；有肿瘤坏死；核异型性明显；瘤细胞丰富，生长活跃； 上皮样细胞呈巢状或腺泡状；(3)良性：不具备上述指标者为良性。据统 计，确诊时GISTs中10%30%属于恶性，潜在恶性占70%90%10 ，随时间推移都有可能恶变。因此目前认为，没有真正良性的胃肠道间质 瘤，描述为低度恶性和高度恶性更确切。GISTs的预后依赖于肿瘤的大小 、细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度和有无转移。GISTs的生长特点是悬垂式，而非浸润性生长。因此GISTs患者很少有淋 巴结转移，本文91例患者仅3例有病理证实的淋巴结转移，淋巴结转移仅 3.3%。GISTs转移以肝脏最常见（54%65%），其次为腹腔种植（20% 21%），还有骨（6%）和肺（2%）。本文91例GISTs患者出现肝转移1 6例（17.6%），腹腔种植13例（14.3%），肺转移4例（4.4%），脑转 移3例（3.3%），肾上腺转移2例（2.2%），无骨转移。远处转移率较文 献资料低，分析原因，主要是随诊时间偏短。无论如何，GISTs的这种生 长浸润方式与胃肠道上皮癌不同。手术切除是GISTs患者的主要治疗手段1,据统计，大约83%的患者可 以进行根治性切除，但术后85%的患者发生复发、转移11，5年生存 率仅5065%。而且15%50%的患者就诊时已属晚期，失去了根治性切除 的机会。本文91例患者确诊时已有9.9%发现远处转移。88例手术，中位 随诊1年，已有17例（19.3%）出现复发转移。GISTs对常规放疗和化疗均不敏感，有效率低于10%。对于复发的GISTs ，化疗和放疗几乎没有效果。本文有7例晚期GISTs行一线化疗，有效率 为0。目前发现GISTs与Kit激酶基因突变有关，伊马替尼（格列卫）是针对c Kit基因产物的分子靶点药物。期临床研究表明，应用伊马替尼治疗 进展期GISTs，缓解率48%53%，疾病控