住住 院院 志志姓名：姓名：姓别：姓别：年龄：年龄： 岁岁籍贯：籍贯： 省省 市市职业：职业：婚配：婚配：民族：民族：入院日期入院日期：现住址：现住址：记录日期：记录日期：病史叙述者：病史叙述者：可靠程度：可靠程度：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史既往史个人史：个人史：婚育史：婚育史：家族史：家族史：体体 格格 检检 查查生命体征生命体征 T： P： 次次/分分 R： 次次/分分 BP： / mmHg一般情况：发育：正常一般情况：发育：正常 不良不良 超常超常 营养：营养： 神志：神志： 表情：表情： 面容：面容： 步态：步态： 体位：体位： 查体：合作查体：合作 不合作不合作皮肤粘膜：皮肤粘膜：浅表淋巴结：浅表淋巴结：头部：头部：颈部：抵抗感：有颈部：抵抗感：有 无无 颈动脉搏动：正常颈动脉搏动：正常 增强增强 减弱减弱 颈静脉：颈静脉： 正常正常 充盈充盈 怒张怒张气管正中气管正中 偏移（向左偏移（向左 向右）向右） 肝颈返流征：阳性肝颈返流征：阳性 阴阴 甲状腺：正常甲状腺：正常 肿大肿大 弥漫性弥漫性 结节性：质软结节性：质软 质硬质硬 其他异常：无其他异常：无 有（压痛有（压痛 震颤震颤 血管杂音）血管杂音）胸部：胸廓：正常胸部：胸廓：正常 异常（异常（ ） 胸骨压痛：胸骨压痛： 有有 无无乳房：正常对称乳房：正常对称 异常：异常：肺部：视诊：呼吸运动肺部：视诊：呼吸运动 正常正常 异常：左异常：左 右（增强右（增强 减弱减弱 正常正常 增宽增宽 变窄）变窄）触诊：触诊： 语颤语颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 叩诊：叩诊：听诊：听诊：心脏：视诊：心脏：视诊：触诊：心尖搏动触诊：心尖搏动 震颤震颤 心包摩擦感：无心包摩擦感：无 有有叩诊：叩诊：听诊：心率听诊：心率 /分，心律（齐分，心律（齐 不齐不齐 绝对不齐）绝对不齐） 心音心音 额外心音额外心音周围血管征周围血管征 无异常无异常 有（有（ ）腹部：视诊：腹部：视诊：触诊：触诊：叩诊：叩诊：听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音 正常正常 亢进亢进 减弱减弱 消失消失 气过水声（气过水声（ 无无 有）有） 血管杂音（无血管杂音（无 有）有） 生殖器及肛门：未查生殖器及肛门：未查 正常正常 异常：异常：脊柱四肢：脊柱四肢：神经系统：神经系统：辅辅 助助 检检 查查初步诊断：初步诊断：住院医师住院医师