临床医技科室基础质量考核标准（一）三基三严培训质量及科教工作考核标准负责考核部门：医教处 被考核科室：考核内容考核办法分值扣分标准扣分1.有切实可行的培训计划、有培训考核小组，实施信息反馈记录。查看培训人员组织、计划、职责、成绩等原始资料。1 分无组织扣 0.5 分，职责不明扣 0.5 分，无计划扣 0.5 分，无记录和原始资料扣 0.5 分。2.培训覆盖率90%、三基考核合格率 90%，有考核管理制度及考评奖惩办法，每月至少组织一次培训考核。 三 基 三 严 培 训 考 核3.科室培训及考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、相关卫生法规（参见 XX 省二甲复审基础质量考核标准 4-5 页）。查看科室每次培训及考核奖惩的原始记录。1 分培训考核少一次扣 0.7分，每次培训覆盖率90%扣 0.5 分,每次 三基考核合格率 90%扣 0.5 分,无考评奖惩记录者扣 0.5 分.1.有见习、实习、进修教学计划；有专人负责每批见习、实习学生以及进修生的带教管理任务。查看带教计划及见习轮转医生、实习生、进修人员登记本。1 分无计划、无专人带教扣 0.5 分；无授课、评估，擅自接收进修实习人员，不按规定时间轮转一次扣 0.5 分。临 床 教 学 继 续 教 育2积极组织本科室人员参加全院性学习讲座及继续医学教育。查看医教部签名登记本及刷卡记录，各种培训考核记录等。1 分每个专题的参加率大于本科人员的 90%，三基考核合格率大于90%，不达标者各扣0.5 分。考核内容考核办法分值扣分标准扣分医 疗 安 全 管 理1医疗纠纷管理：有医疗安全防范及处理措施；发现纠纷或苗头，科室按规定及时正确处置、报告、记录。医疗缺陷、差错、事故有登记、有整改措施。查看科室记录，是否进行初步了解、沟通、协调及处理意见。查看医教部记录，是否及时上报协同解决。1 分无措施扣 0.5 分.无初步处理及上报记录每例扣 0.5 分,患者投诉一例扣 0.25 分,凡经医学会鉴定为事故者扣9 分、未经鉴定但医院进行经济补偿者每例扣 4 分（本季度未扣除者顺延至下季度扣除）。无缺陷、差错、事故、整改措施扣 0.5 分。 2急、危重以及特殊 病人管理：科主任及一、二线值班医生熟悉本科重危、特殊患者病情；床头交接班；按规定下病危通知亲自查房指导诊治；及时组织会诊；有无抢救方案；抢救设施是否完备；抢救记录及时规范。查看医教部平时调查表、原始记录。1 分发现一处不达标者扣0.5 分3重大手术的围手术期管理：术前诊断、手术指征、术前讨论、术前谈话、术中处理、术后观察处理符合诊疗规范。查看病历及手术记录1 分发现一处不规范者扣0.5 分1.人员资质管理:未获得执业资质证的人员不得独立值班,应有老师带教,书写的医疗文件须双签字(二甲评审手册 120 页)。查排班表、值班记录及病历、处方、申请单、报告单等各种医疗文书。1 分未指定带教老师的扣1 分，发现一份医疗文件未双签字者扣 0.5分。依 法 行 医 管 理2.手术分级管理:科室查科室手术权1 分无医师手术权限登记应有各级医师手术权限登记,医师本人必须明确自己手术权限,手术审批权限、程序符合要求.限登记表、提问临床医师；查手术通知单、查医教部重大或四类手术审批报告单。的扣 0.5 分，发现一位医生对自己手术权限不明确者扣 0.5 分,四类、特殊及重大手术未按规定程序审批每例扣 0.5 分。考核内容考核办法分值扣分标准扣分3.医师外出会诊管理：外出会诊、手术等应先到医教处开具出诊派遣函方可外出。查看医教处外出会诊登记。1 分不按规定外出会诊、手术发现一例扣 1 分。依 法 行 医 管 理4.新技术、新业务管理：开展新技术、新业务要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记工作（二甲评审手册 132 页）。查看新技术、新业务报告审批资料，查看科室新技术登记本。1 分未经医院批准擅自开展新技术业务的，发现一例扣 0.5 分，不认真进行评估登记者每例扣 0.5 分。备注： 医教处在绩效考核中总分值为 9 分，所列项目如不达标扣分将实行倒扣制，不局限每项所列 1 分分值，按细项扣分标准直到 9 分扣完为止。 凡经医学会鉴定为医疗事故者，实行一票否决扣 9 分（本季度未扣除者顺延至下季度扣除）。（二）处方书写质量检查考核标准项目要求考核标准一般 项目患者姓名、年龄（婴、幼儿应写明岁、月、天）、性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等填写齐全。缺一项为不合格处方1.字迹清楚，不得涂改。不符合要求者为不合格处方。2.处方内容不得涂改，确需修改的，医师应重新签名，并注明修改时间。不符合要求者为不合格处方。3.药品名称按规范名称书写，医师不得自行不符合要求者为不合格处方。注：以上标准不包括麻醉、精神类处方。编制药品缩写名或用代号。4.药品剂量和数量用阿拉伯数字表示，剂量使用法定计量单位。不符合要求者为不合格处方。5.药品用法、用量要规范书写，并按规定常规用量使用，超剂量使用应注明原因并再次签字。不符合要求者为不合格处方。6.药品配伍合理、无禁忌。不符合要求者为不合格处方。7.用药与诊断相符合，需做皮试，要标明结果。 不符合要求者为不合格处方。一般病人处方 7 天量。慢性病人处方超过 7天量的要注明原因。急诊处方不超过 3 日量。（确实因为药品包装超出者特殊对待）不符合要求者为不合格处方。处方 用药 量符 合规 定 每张处方不得超过 5 种药品。不符合要求者为不合格处方。1.无处方权的医师书写的处方必须有上级医师签字。签名必须清晰可辨认。不符合要求者为不合格处方。签名 2.药师按照规定调剂处方，在完成调剂后应当在处方上签名或者加盖专用签章。不符合要求者为不合格处方。（三）现症病历检查评分标准项目分值扣分标准门诊病历5 分缺者扣 5 分。入院记录35 分一般项目：3 分缺者扣 1 分/项不具体扣 0.5 分。主诉：5分不确切扣 2 分，字数超过 20 个字扣 1 分。现病史：10分，缺某项扣某项的分，某项叙述不全扣 1 分。既往史：2 分，缺项不全扣 1 分。家族史：1 分，缺项扣 1 分，记录不全扣 0.5 分。查体：8 分，未按顺序写扣 2 分，漏掉阳性体征或将阳性体征误为阴性体征扣 3 分，查体与病史矛盾、脱节扣 2 分。辅助检查：1 分，未抄写扣 1 分。诊断：3 分，某项不妥扣 1 分。病程记录25 分首程：10 分，缺诊断依据、诊断计划、鉴别诊断扣 5 分/项未按时完成扣 5 分，某项不妥扣 2 分。病程：15 分，不及时扣 5 分，操作无记录扣 3 分/次，某项不妥扣 2 分。三级医师查房10 分无上级医师查房扣 10 分，无上级医师职称扣 2 分，记录不具体扣 2 分，上级医师未签字扣 2 分/处。医嘱书写5 分涂改扣 5 分，不规范扣 1 分/处。知情告知10 分缺告知扣 10 分，无医师或病人（家属）签字扣 5 分，无委托书扣 5 分，某项不妥扣 2 分。其他记录5 分某项不妥扣 2 分，栏眉缺扣 1 分，病历排列混乱扣 1 分。整洁性5 分书写潦草扣 3 分，涂改扣 1 分/处。注：1.评级标准：95 分为优秀；90-95 分为甲级；80-90 分为乙级；80 分为丙级。注：2.对单项重大缺陷按XXX 医院关于医疗文件书写的管理规定进行处罚。注：3.最小的扣分单位为 0.5 分。