专题笔谈 高血压病的联合用药和复方制剂罗 义 高血压患者的抗栓治疗许俊堂 冠心病合并高血压病用药那开宪 利尿剂在高血压治疗中的作用沈潞华 高血压病的合理用药(上)高血压病的联合用药和复方制剂 罗 义 (广州市第一人民医院,广州510180)一线抗高血压药物有六类,即血管紧张素转换 酶抑制剂(A: angiotensin converting enzyme inhibi2 tors,ACEI)、 血管紧张素 受体阻滞剂或拮抗剂(A:angiotensinreceptor blockers or antagonists,ARB)、 受体阻滞剂(B: beta2blockers)、 钙拮抗剂(C: calci2 um antagonists)、 利尿剂(D: diauretics)、 1受体阻滞 剂。吲哚帕胺(钠催离)是一种兼有钙拮抗作用的 利尿剂。1受体阻滞剂由于对高血压患者(尤其合 并心衰、 冠心病)的死亡率无显著降低,甚至还有升 高趋势,因此该类药物临床应用日趋减少。目前临 床上使用最多的一线抗高血压药物主要是前五类, 可简单用AB /CD来表示。降压药物的选药原则应 考虑四个方面,即降压效果、 临床情况、 生活质量和 药物费用。降压药物的选药方法目前基本上都是采 用个体化选药方法。根据高血压患者的不同情况, 这六类药物都可作为首选药物。但是,在高血压患 者中,只有30%的病人仅用一种药物可使血压控制 到目标水平,而70%的病人需要联合应用两种或更 多药物才能使血压获得理想控制。为了更有效地控 制血压,同时又不至于产生明显的不良反应,小剂量 联合用药已成为现代高血压治疗的原则之一。药物 的联合除了有其一般的原则外,要真正得到最佳联 合,还必须考虑病人的多种个体因素。 1 降压药联合的原则 1. 1 增强疗效-减少不良反应原则 这是降压药 联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物, 不仅能使各类药物的降压作用相加或增强,还可减 少不良反应。ACEI与噻嗪类利尿剂合用,前者可减 轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激 活,后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压 作用。ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用,而且可明显减少 单用钙拮抗剂引起的水肿不良反应,适用于中、 重度 高血压。ACEI、ARB和受体阻滞剂抑制肾素-血 管紧张素-醛固酮系统的活性,而钙拮抗剂和利尿 剂激发这个系统的活性,因此前三类药与后两类药 联合应用就比较合理。 阻滞剂与二氢吡啶类钙拮 抗剂合用其降压作用相加,而且前者还可减轻后者 引起反射性心率增快的不良反应,并能提高治疗冠 心病的疗效。阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分 泌、 升高血浆肾素活性的作用。 阻滞剂与 1阻滞 剂联用也能增强疗效,前者尚能抵消后者引起的心 动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药 联用,不仅能增强降压作用,而且能减轻其他某些降 压药(如 阻滞剂、 1阻滞剂)引起的水钠潴留, ACEI和ARB的轻度潴钾作用可对消利尿剂使血钾 减少的不良反应,利尿剂可算得上联合降压中的最 佳“ 配角 ” 。如果三种以上降压药联合应用,其中一 种应是利尿剂,否则很难达到理想的降压效果。但 由于阻滞剂和利尿剂对血脂和血糖代谢均有一 定的不良影响,还可引起性功能障碍,所以不宜长期 联合应用。 1. 2 小剂量联合原则 关于降压药的剂量,除 阻滞剂、 1阻滞剂外,其他降压药一般不会用三个 以上的剂型剂量(如福辛普利1片为10mg,此即一 个剂型剂量) ,这是因为所有降压药都有一定的不 良反应,若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗 效,其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公 认,降压药联合用药应采取小剂量联合,多数降压药 用一个剂型剂量,少数必要情况下可用二或三个剂 型剂量,双氢克尿噻只用半个或一个剂型剂量。此 外,目前国外进口的降压药的有效性和安全性较好, 但价格还比较高,我国不少病人尚难以承受长期应 用这些药物的费用。因此,在实际临床工作中有时 要求我们考虑这一因素而不能把进口药的剂量 用大。9 中国临床医生 2005年 第33卷 第7期(总393) 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.1. 3 量加倍-药加种序贯原则 当一种首选药的 一个剂型剂量未能使血压下降到目标水平时,可 将剂量加大1倍,或者加用第二种药;如血压仍未 下降到目标水平,可将第二种药剂量加大1倍,或 加用第三种药;如血压仍未下降到目标水平,可将 第三种药剂量加大1倍,或加用第四种药;如血压 仍然未下降到目标水平,应分析原因(是否为继发 性高血压,是否为已合并严重靶器官损害如肾功 能不全,是否为所用药物尚未能针对其高血压的 发病机制,或者是顽固性高血压) ,采取相应的治 疗方法或调整降压药种类。降压药的启用应该根 据血压水平即高血压级别从13种药开始,然后 再根据疗效进行药物种类和剂量的“ 微调 ” 。一个 具体的高血压患者究竟需几种降压药才能达到血 压控制的目标水平,这多取决于高血压的程度。 综合国际上许多大型临床试验发现:所需降压药 个数=高血压级别数 1。如1、2、3级高血压常 需降压药02、13、24种。高血压急症还需 静脉使用降压药。 1. 4 其他因素同控原则 高血压患者常常合并冠 心病等其他危险因素,如吸烟、 血脂异常、 糖尿病和 肥胖等等,是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响 高血压病预后,因此必须同时控制。此外,高血压患 者50%以上合并其他各种内科疾病,或者高血压本 身已经导致靶器官损害,在选择降压药时必须考虑 这些因素。 2 降压药联合的常用方案 一般认为, AB /CD五类降压药中,斜线不同侧 的药物联合应用是适合的。常用联合方案有: ACEI+利尿剂, ACEI +钙拮抗剂, ARB +利尿剂, ARB +钙拮抗剂,阻滞剂+利尿剂,阻滞剂+二 氢吡啶类钙拮抗剂。阻滞剂+1阻滞剂也是可 用方案之一。 3 降压药之间的配伍禁忌 3. 1 同类药物不能联合应用 比如美托洛尔和比 索洛尔同属阻滞剂,不能联用。但在确实必要的 情况下,硝苯地平可与维拉帕米联用,这是一个例 外,不过临床上不要泛用这种联合,因为有效的优秀 的降压药不少,这种联合并非是优秀的联合方式,只 能算非禁忌联合。 3. 2 AB /CD斜线同侧药物不必联合应用 从理论 上说,AB /CD五类降压药中,斜线同侧的药物一般 无必要联合用来治疗高血压,部分理由是它们的降 压机制相似,所以斜线同侧的药物不宜作首选联合。 但斜线同侧的药物并非禁忌联合,实际临床应用中 对那些血压较难控制的患者这种联合很普遍,如 ACEI+阻滞剂,利尿剂+钙拮抗剂,甚至还联用 ACEI和ARB。3. 3 阻滞剂不宜与下列药物合用 与可乐定合 用会加重心动过缓,突然停用可乐定则可能导致 阻滞剂诱发反跳性高血压,甚至心脑血管意外。与 胍乙啶合用因两者都能降低心排血量,可诱发心衰 和体位性低血压。与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首 剂反应,故在高血压开始治疗时两者不宜联合。与 维拉帕米、 硫氮酮合用会加重心动过缓、 心脏传导 阻滞和心衰,甚至心跳停搏。 3. 4 其他几个联合禁忌 胍乙啶与哌唑嗪,二氮嗪 与呋塞米联用可引起严重的体位性低血压。可乐定 与甲基多巴联用会加重各自的嗜睡和心动过缓不良 反应。ACEI与保钾利尿剂合用可导致高钾血症。 噻嗪类利尿剂与二氮嗪合用可使血糖升高,因此糖 尿病患者不宜使用。 4 降压药的复方制剂 有人总结出降压治疗过程中一种规律 “10定 律 ”,即平均每降低10mmHg血压就要增加一种降 压药物,为达到目标血压常需要三种以上降压药物 合用,因此选用每日口服1次和药物间相互作用少 的降压药物显得尤为重要。为了满足广大高血压患 者的需要和提高服药依从性,降压药的复方制剂应 运而生。 我国早在20世纪60年代就开始研制复方降压药 物,先后研制并应用的复方制剂有多种,但多选择中枢 作用药或利尿剂作为搭配药。以中枢作用药与利尿剂 联合为主的复方制剂:复方降压片、 复方降压素片、 复 方降压胶囊、 复方利血平片、 复方可乐定、 复方地舍平 片(降压乐,安降乐)、 复方催压降片、 复方降压平片(北 京降压0号)、 常药降压片、 脉舒静片、 降压静片、 维压 静片、 安降片。以中枢作用药与扩血管药联合的:安达 血平(阿达芬)。以ACEI与利尿剂联合的:复方卡托普 利片(克甫定)。以受体阻滞剂与利尿剂联合的:复 哌嗪。以利尿剂与利尿剂联合的:复方氨苯蝶啶(利降 平)、 复方阿米洛利片(武都力,蒙达清)。中西药合剂: 新降片、 复方罗布麻片、 珍菊降压片(菊乐宁降压片)、 安速降压片。国外的复方降压制剂起步比我们晚,但 选择的药物比我们新(表1)。 近年来,对复方降压制剂的研究越来越重视,不 但体现在剂型的改进和制剂的更新,而且还出现了 新的给药系统。更加令人耳目一新的是,复方制剂 的组成已经有了新的概念,不再是单纯几种降压药 物的合理搭配,而是考虑到整个心脑血管疾病的综 合防治。英国研制出一种新的复方制剂,包括一种 降脂药、 三种降压药、 叶酸和阿司匹林,美国也研制 出了用于防治心脑血管病的“ 多药片 ” 。尽管这些 复方制剂的效果尚需得到循证医学的验证,但是综 合控制多重的心血管病危险因素这一理念已获得心 血管医学界的广泛认同。01(总394) 中国临床医生 2005年 第33卷 第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.表1 国外抗高血压复方制剂联合方案合用的药物商品名联合方案合用的药物商品名 ACEI+钙拮抗剂贝那普利、 氨氯地平Lotrel阻滞剂+利尿剂阿替洛尔、 氯噻酮Tenoretic 依那普利、 非洛地平Lexxel比索洛尔、 氢氯噻嗪Ziac 群多普利、 维拉帕米Tarka长效普萘洛尔、 氢氯噻嗪Inderide 依那普利、 地尔硫Teczem美托洛尔、 氢氯噻嗪Lopressor HCT 纳多洛尔、 氢氯噻嗪Corzide ACEI+利尿剂贝那普利、 氢氯噻嗪Lotensin HCT卡托普利、 氢氯噻嗪Capozide 依那普利、 氢氯噻嗪Vaseretic噻吗洛尔、 氢氯噻嗪Timolid 赖诺普利、 氢氯噻嗪Prinzide 莫西普利、 氢氯噻嗪Uniretic中枢作用药+利尿剂甲基多巴、 氢氯噻嗪Aldoril 奎那普利、 氢氯噻嗪Accuretic利血平、 氯噻嗪Diupres 利血平、 氢氯噻嗪Hydropres ARB +利尿剂坎地沙坦酯、 氢氯噻嗪Atacand HCT 依普沙坦、 氢氯噻嗪Teveten HCT利尿剂+利尿剂阿米洛利、 氢氯噻嗪Moduretic 依贝沙坦、 氢氯噻嗪Avalide螺内酯、 氢氯噻嗪Aldactone 氯沙坦钾、 氢氯噻嗪HYZAAR氨苯蝶啶、 氢氯噻嗪Dyazide 替米沙坦、 氢氯噻嗪Micardis HCT 缬沙坦、 氢氯噻嗪Diovan HCT高血压患者的抗栓治疗 许 俊 堂 (北京大学人民医院 心内科,北京100044)高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素之 一。高血压诱发和促进动脉粥样硬化病变的发生、 发展,诱发动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成及导致 相应的血管事件(心、 脑和外周血管)。高血压往往 与血脂紊乱、 糖尿病等危险因素同时存在,