第 次询问第 页 共 页 询 问 笔 录 询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人（签名） 工作单位 记录人（签名） 工作单位 被询问人 性别 出生日期 户籍所在地 现住址 被询问人身份证件种类及号码 联系方式 （口头传唤的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时分离开，本人签名确认： ） 问：我们是 的民警（出示证件），现依法 对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不 得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被 询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问 题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻 译人的回避申请，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者 遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国 家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以 上内容你是否已听清楚，有何要求？ 答： 问：你是否申请我们办案民警的回避？ 答： 问：因你涉嫌 的违反治安管理行为，依据中华人 民共和国治安管理处罚法第八十二条第一款规定，对你口 头传唤询问，你是否听清楚？ 答： 问：根据中华人民共和国治安管理处罚法第八十三条第二 款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的 家属，请你提供家属的联系方式？ 答： 问：你是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、 强制戒毒、收容教养等处罚？ 答： 本人签名或捺印：