老年保健工作制度1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2.对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3.对以乡镇（社区）居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5.对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。服务随访制度1.要定期走访村（居）委会老年人，至少每 3 个入户走访一次辖区登记在卡的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达 90%以上。2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。