国家食品安全抽样检验工作质量及工作纪律反馈单NO 抽样检验产品名称抽样日期 年 月 日抽样单位名称抽样人员姓名对抽样单位抽样工作的评价1.（是 否）抽样人员抽样前，是否出示有效工作证？2.（是 否）抽样人员是否向你单位说明样品通过购买取得（或送达国家食品安全抽样检验样品购置费用告知书）？3.（是 否）抽样人员是否对所抽取的样品全部当场进行封样？是否对样品采取了防拆封措施？4.（是 否）抽样人员是否按产品标签中标注的保存条件及其他特殊要求对所抽取的样品进行保存？5.（是 否）抽样人员在抽样过程中是否廉洁公正？上述上述选项选项中填写中填写“否否”的，的，请简请简要描述抽要描述抽样样人人员员的的违规违规行行为为： ：（本（本处处填写不下的，可另附填写不下的，可另附书书面面说说明）明）对食品抽样检验工作的意见和建议被抽样单位电话： - E-Mail:传真： - 法定代表人或负责人签字：填表日期： 年 月 日（单位公章）说明：如对抽样工作有异议，请被抽样单位将本表填写好并加盖公章后，按以下联系方式寄送或传真本表。反馈受理单位：通讯地址及邮编：联系电话：传 真：