事故隐患和职业危害评价卡评价日期：201 年 月 日监控点名称危险级别评价标准评价结果物的不安全状态人的不安全行为自然因素单位分厂（车间） 班组岗位评价责任部门评 价周 期评价人签 字备 注事故隐患和职业危害整改通知卡20 号部门：在 20 年 月 日安全生产工作检查中，发现你部门存在如下安全隐患，请立即采取有效措施进行整改，限于 20 年 月 日时前整改完毕并将整改结果及时反馈。1、2、3、签发人：接受人：年 月 日单位领导批示单位领导：年 月 日复查情况复查人：年 月 日