类风湿关节炎影像与病理1病 例 一 患者，男，42岁，右腕关节肿痛2年。 查体：右腕尺侧见1.5*1.0*0.5cm肿物，皮肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；2右腕关节正侧位未见异常3右腕关节CT4右腕关节-MRI-T2fs5右腕关节 T1WI6右腕 关节- T2*GRE7右腕关节MRI表现 MRI表现：右腕部分腕骨内可见多发小囊状长 T1长T2信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状 T2高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺 侧明显，伴尺侧滑膜增厚。 MRI诊断：1.滑膜炎；2.三角骨、豆状骨骨髓 水肿； 进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关 节局部肿痛；实验室检查：类风湿因子阳性 31.0IU/ml，C-反应蛋白升高，血沉29mm/小时 。 最终诊断：类风湿性关节炎早期改变 8病 例 二 患者，男，40岁，左腕关节肿痛9年。 查体：左腕尺背侧5.0*4.0*1.5cm肿物，表面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；9左腕关节- CT10左腕- T1WI11左腕 T2WI12左腕MRI13左腕 关节 T1+C14MRI表现 左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高，软骨破坏消失，滑膜增生增厚并伴少量积液，部分滑膜显示向腕骨、下尺桡关节侵蚀，形成掌腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下骨侵蚀。 MRI增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵及。15 MRI诊断：类风湿性关节炎 病理：取左腕关节尺侧部分皮下组织； 病理诊断：滑膜炎； 进一步实验室检查：类风湿因子阳性，血 沉12mm/小时；查体另一侧（右）腕关节肿 痛3年，双腕均有晨僵表现。16类风湿性关节炎LOGOLOGO17是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%18临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 早期关节滑膜增生形成绒毛状突起，继 而侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌 腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失19临床表现四种特征性表现 对称性和多发性关节痛 晨僵 慢性波状渐进性进展， 最终可致关节畸形 类风湿结节20骶髂关节髋关节颞下颌关节颈椎关节胸锁关节 肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指 间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节 晚期受影响的关节通常侵犯的关节21关节（滑膜关节）关节解剖关节的基本结构关节面关节腔关节囊根据需要，还有一些辅助结构 ，如起加固作用的韧带、关节盘( 唇)和滑膜囊。*22关节面：一个关节至少有两个关节面。关节表面覆盖软骨，以透明软骨为主。关节解剖*23关节囊：关节囊由两层 构成,内层为滑膜，外 层为纤维膜。滑膜内含 弹性纤维、血管和神经 。滑膜具有绒毛及分泌 滑液。关节解剖*24关节腔：为裂隙状窄 隙，内含滑液。滑液 是清澈、粘滞、含有 粘蛋白的、像蛋清一 样的液体，起润滑作 用，并协助营养关节 软骨。关节解剖*25 病理改变 :主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症.类风湿病理改变26正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生血管翳形成血管翳形成基本病理改变滑膜炎27滑膜关节受累进展示意图282930诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断31受累关节数（0-5）1 中大关节02-10 中大关节11-3 小关节24-10 小关节310 至少一个为小关节5血清学抗体检测 （0-3）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低低度阳性2RF或抗CCP至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（0-1）6周06周1急性期反应物（0-1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR 2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断322012年早期RA（ERA）分类诊断标准 1）晨僵30分钟； 2）大于3个关节区的关节炎； 3）手关节炎； 4）类风湿因子（RF）阳性； 5）抗CCP抗体阳性。 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间 、膝、踝和跖趾关节； 3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。33类风湿关节炎的影像学检查方法 X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变， 特异性不强 CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的 病变显示欠佳 MRI具有组织分辨率高，可以显示RA全部病程的病 理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方 法之一34X线平片诊断类风湿关节炎诊断类风湿关节炎首选首选的检查方法的检查方法 早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间 隙正常或略增宽 进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变 窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关 节边缘部位出现小囊状的骨缺损 晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨 硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手 关节脱位常向尺侧偏斜35患者，女，53岁，双手关节疼痛3年，晨僵；早期:骨质疏松36患者，男，67岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿 因子阳性，晨僵；早期:骨质疏松37早期-中期:关节面下骨破坏3839患者，女，61岁，四肢关节间断疼痛7年余中期:骨质破坏40患者，女，60岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵， 双肘关节肿痛；中期:骨质破坏41患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月， 晨僵中期:骨质对位不良42患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛10余年，类 风湿因子阳性晚期:脱位43患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重 1个月，类风湿因子阳性；晚期:骨性融合44C T 检 查CT显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和骨板下囊状破坏等。但显示骨端骨质疏松不如平片。45患者，女，59岁，四肢关节疼痛10余年，加重1个 月，双手畸形类风湿关节炎影响到髋关节46同 上47患者，女，50岁，2014年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼 痛2年，晨僵，类风湿因子（+），血沉30mm/h，抗CCP 抗体 670RU/ml，抗AKA（+）48超声检查 超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声波设备价格便宜易于普及； 不足，观察骨改变效果不佳。49MRI 检查 核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关的所有病理改变。 典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改变首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀 。50早期MRI影像与病理 滑膜炎：滑膜增厚及血管翳长T1、长T2 信号，明显强化。血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴 细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与RF 的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获 取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白 水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带 肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破 坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关 节错位，关节融合，以致骨化。51滑膜增厚T1WIT2WI52血管翳强化轻度强化明显强化53血管翳强化54骨髓水肿冠状面矢状面55骨侵蚀56关节积液57 核磁的作用是发现早期滑膜病变，早期干预，早期治疗，减少后期功能损害。5859小 结1、检查程序：先简后繁 X线平片-CT-MR2、对不典型、早期RA患者，及时进行MRI，以求早期诊断。MRI平扫+增强可以清晰显示滑膜、血管翳及软骨受侵情况；3、观察中晚期骨改变X线平片即可。60*61