使用微生物密封剂能显著减少由皮肤菌落引起的伤口污染的发生率使用微生物密封剂能显著减少由皮肤菌落引起的伤口污染的发生率 Shirin Towfigh, MD; William G. Cheadle, MD; Stephen F. Lowry, MD; Mark A. Malangoni, MD; Samuel E. Wilson, MD假设：假设：在手术部位切开前使用皮肤密封剂可以减少伤口污染。 设计：设计：前瞻性的随机多中心临床试验 地点：地点：六个教学医院 患者：患者：共177个病人接受选择性开放腹股沟疝气修补术，随机分为两组，一组进行标准 皮肤准备使用10%聚维酮碘，另一组在皮肤准备后使用氰基丙烯酸酯液体密封剂。 干预：干预：刚切口时和切口闭合前都在切口处取样，分析手术过程中伤口污染的情况 主要指标：主要指标：首要的指标是氰基丙烯酸酯微生物密封剂在手术过程中减少细菌污染的安 全性和有效性。次要指标是减少术后手术部位感染。 结果：结果：两组病人特征相似。密封剂治疗组没有发现伤口细菌污染的病人比对照组多 （47% vs 31%；p=0.04） 。三个病人发生了手术部位感染；都在对照组（p=0.25） 。减少伤 口污染的独立因素是微生物密封剂的使用（优势比，0.45；可信区间，0.23- 0.88；p=0.02）和术前抗生素预防（优势比，0.24；可信区间，0.10-0.58；p=0.001） 。 结论：结论：氰基丙烯酸酯微生物密封剂很可能是减少伤口污染和预防手术部位感染的重要 工具手术部位感染占手术病人院内感染的25%到38%。1,2 据估计2%到5%接受手术的病人会发 生SSI。2 这些感染会增加发病率，包括延长住院时间大约2周，5倍风险的重新入院治疗， 每个病人平均医疗开销增加到$26000和两倍的死亡率。2-4 手术部位的微生物污染很可能是SSI的前奏。对于清洁伤口这是主要的担心，在伤口外 围肯定有细菌污染。据估计，1%到5%的清洁手术将发生SSI。5 污染的外部来源包括术者， 消毒工作的疏漏，手术室环境和带进手术室的材料。一个显著的病原体来源是病人自身的 皮肤菌落，粘膜和内脏空腔。6 在减少SSIs的努力中，提出了很多预防性方法，疾病预防控制中心和医疗质量促进委 员会的外科护理促进项目都提出了一些原则。2 这些原则包括患者和皮肤的准备工作，手 术团队手部和前臂的消毒，手术切口前1小时抗生素预防，手术室出入限制，手术室清除毛 发，病人核心体温控制，无菌操作，缜密的手术技术和术后切口护理。有很多种皮肤消毒 产品可以使用，包括含碘含酒精的产品，葡萄糖酸氯已定。此外，消毒剂饱和的粘性薄膜 也可以应用于手术区域（虽然这种产品被证实对SSI没有影响，在一些病例中可能增加SSI） 。7 即使有这些手术前策略，细菌仍然存在于皮肤表面并可能迁移污染伤口而导致SSI。6 一种微生物密封剂已经被开发出来，它使用氰基丙烯酸酯技术密封内源性皮肤菌落， 从而减少伤口污染。美国国家毒理学计划和英国健康和安全执行委员会已经证实液体乙基 氰基丙烯酸酯在人体使用是安全的。9 它是一种膜结果的液体，预计在常规术前皮肤消毒 后，手术切口前使用，消毒剂使用含碘酒精的试剂和葡萄糖酸氯已定。这种微生物密封剂 涂在皮肤上用以隔离和固定一切残留的皮肤菌落，包括存在于毛囊中的。 使用密封剂的目的是降低手术过程中皮肤菌落污染伤口的风险。设计这个试验是比较 使用微生物密封剂与只进行皮肤消毒在减少切口细菌污染发生率方面的安全性和有效性。 首要的指标是比较两组病人手术过程中没有伤口污染的比例。次要指标是定量一种耐药金 葡菌（例如，甲氧西林耐药金葡菌【MRSA】 ）的感染率，分析术后SSI的区别，以及确定造 成SSI的潜在因素。安全性的指标是监测研究过程中的不良反应，特别注意伤口痊愈方面的 差别。方法 患者随机分组 这项前瞻性随机多中心临床试验经过学术审查委员会批准在美国6家大规模学术性研究 机构开展。所有病人接受开放性腹股沟疝气修补手术。入选和排除标准列在表1中。患者被 随机1:1分配到标准手术皮肤消毒组（10%聚维酮碘；对照组）和标准皮肤消毒后使用 InteguSeal（微生物密封剂组） 。密封剂在聚维酮碘干燥后像外套一样覆盖在手术部位上， 然后待其干燥。为了标准化和正确安全的使用密封剂，所有主要研究者在入选这个项目之 前都要手把手的接受涂药装置的培训。医生被允许进行开放性腹股沟疝气修补术时根据他 们在去除毛发，术前使用抗生素，手术技术和补片使用方面的个人的倾向。每个研究点都 用密封的信封提供信息。随机性安排被保留在研究中心以保证基本相同数量的病人被随机 分配到每个中心的每个组。为了进行随机分配使用了SAS9.1版。由于不同皮肤准备工作的 特点，不可能对医生保密被分配的组。然而，微生物学评价是在一个独立的微生物中心实 验室，他们不知道分组情况。表1.入选和排除标准入选标准排除标准预计进行开放性一级清洁 腹股沟疝气修补术 大于等于18岁 可以完成平均（标准差） 30（5）天的跟踪调查 可以并愿意提供知情同意已知的对氰基丙烯酸酯，甲醛，或丙酮产品，或碘或含碘的产 品敏感 手术过程涉及黏膜或眼睛 腹腔镜手术 在远离手术部位有并发感染的证据 在手术当天有皮疹或表皮剥脱的情况 瘢痕形成史 正在接受高剂量类固醇激素治疗 正在接受免疫抑制治疗 在手术30内化疗 诊断为糖尿病，90天内测定糖化血红蛋白7.0% 在10天内口服，静脉注射或局部（切口区域）注射抗生素 妊娠或哺乳期 在本手术前2周参加任何其他药物或装置临床的研究缩写：HbA1c,血红蛋白A1c；IV，静脉注射。伤口微生物取样方法 所有病人都接受手术中2个阶段的伤口微生物取样：（1）皮肤切开后立即取样，在开 放外斜肌之前和（2）在结束手术之前，外斜肌缝合后立即取样。取样的方法引用自 Tammelin et al10，每个中心都标准化使用预制的灭菌14cm尼龙滤膜。在每个取样点， 使用单独的为每个滤膜准备的灭菌镊子，一个滤膜被放置在每个切口的2个内表面上并且浸 润30秒。然后每个滤膜被转移到一个血琼脂培养皿中培养，每个病人共取4个样。此外，每 个病人每阶段用一个滤膜作为对照，直接从灭菌包中转移到琼脂平板上。手术后24小时内 微生物核心实验室接收并处理这些伤口微生物样本，对革兰氏阳性菌进行定性和定量计数。 如果在任何一个阶段的伤口样品中没有培养出细菌（0克隆形成单位CFUs） ，那么病人被认 为有一个阳性首要指标。数据收集 在术前的访问中，获得了每个病人的人口统计信息和病史。在手术室中记录了手术特 点，包括切口长度，手术时间，抗生素使用，补片的使用和伤口闭合方法。病人术后被追 踪2到4周以评估切口是否有感染的迹象，如疼痛，肿胀，红疹，渗液，发热和开裂。在30 天内收集不良反应数据，由主要研究者决定他们与研究产品的关联性。研究程序的偏差和 退出病例也要记录。尝试联系4次失败后可认为这个病人无法追踪。样本量计算 由于缺乏本次试验使用的这种独特的伤口微生物取样技术在伤口污染方面的数据，在 病人入选之前不能完成样本量的计算。一项对猪的研究提供了初步的数据来估计人手术切 口可能发生多少污染。在这项研究中，使用密封剂组手术切口中回收的细菌数目（平均 1.3CFUs）显著少于对照组（平均6.3CFUs，P.99 用敷料覆盖伤口77(87.5)80(89.9).62 a一个病人数据丢失 b只显示可评价病人数据（n=166）研究产品的使用由医生评价并且被认为是没有困难的。四个病例中，医生报告切开透 明薄层时有困难，没有报告称缝合时有困难的。一个医生报告称手术过程中有可见的薄层 脱落发生。 大多数病人在手术过程中没有一直保持伤口无菌（101/166,61%） 。伤口的细菌污染范 围从0到200CFUs。细菌计数中位数密封剂组和对照组相似（分别是1CFUs和2CFUs） ；细菌计 数第75百分位数也相似（10CFUs vs 11CFUs） 。使用密封剂组病人的伤口比对照组更有可能 保持无菌（39/83 vs 26/83;p=0.04） 。在切口之初，密封剂组更多的伤口是无菌的（71/83 vs 62/83;p=0.08）(图2)。随手术进行，两组中伤口的污染率都有增加；但是，密封剂组 伤口更好的保持无菌（41/83 vs 31/83;p=0.11） 。图2.根据时间先后，伤口无菌的病人的比例（P0.05） 。无菌的定义是在切口前和皮肤 闭合前伤口的样品中发现的菌落为0CFUs。由革兰氏阳性菌引起的污染是密封剂组44例（53%）和对照组57例（68.7%） 。密封剂组 大多数常见污染由革兰氏阳性菌引起，其中43例（97.7%）有革兰氏阳性球菌，43例（97.7%） 有凝固酶阴性金葡菌。对照组中，56例（98.2%）得到了革兰氏阳性菌培养物，其中55例 （98.2%）有凝固酶阴性金葡菌，55例（98.2%）有革兰氏阳性球菌。没有发现甲氧西林耐 药金葡菌。 166个进行评价的病人中，124个（75%）接受了预防性抗生素。一些中心没有常规性使 用预防性抗生素用于择期腹股沟疝气修补术是基于医生的个人倾向。在这些接受抗生素预 防的病人中，67例（54%）有伤口污染。使用密封剂合并抗生素的预防的病人中伤口污染率 明显低于对照组（44% vs 63%；p=0.03） 。163例在手术前去除了毛发（98%） 。其中92例 （56%）使用剪刀除毛，60例有伤口污染（65%） 。使用密封剂合并剪毛的病人伤口细菌污染 率要显著低于对照组（53% vs 77%；p=0.02） 。 为了区分每个因素如抗生素预防或剪毛发等对伤口感染的单独贡献，进行了多元逻辑 回归分析。研究了影响SSI的潜在因素，如研究组看，预防性抗生素的使用，剪毛发，手术 持续时间和切口长度。发现剪毛发，切口长度和手术持续时间对伤口细菌污染有独立的影 响（表4） 。然而，预防性抗生素的使用（优势比0.24；p=0.001）和密封剂对伤口预处理 （优势比0.447；p=0.02）都被证实是防止伤口细菌污染的独立因素。表4.在疝气手术中影响伤口细菌污染的独立因素参数比值比（95%可信区间）P值微生物密封剂a0.447(0.228-0.875)0.02 预防性抗生素a0.239(0.099-0.576)0.001 剪刀除毛1.694(0.859-3.338)0.13 切口长度0.976(0.646-1.473)0.91 手术时长0.991(0.979-1.004)0.17 缩写：CI，可信区间；OR，优势比 a预防性抗生素的使用和密封剂预处理都被证实是减少伤口细菌污染的独立因素。不良反应61%的可评价病人（101/166）都存在伤口细菌污染；然而，这不一定会转变成SSI，这 是本次试验的次要指标。只有3个病人发生了SSIs；所有都在对照组，培养物都是金葡菌阳 性。这几个病人中有一个是MRSA深部感染并且入院进行了清创手术，补片移除和静脉注射 抗生素。所有其他的严重不良反应也都发生在对照组并且在最后的追踪调查中解决了（表 5） 。非严重的不良反应列在表6中。一个密封剂组病人发生了皮肤炎症。表5.治疗组严重不良反应No. 不良反应密封剂组对照组MRSA引起的SSI01 腹股沟血肿01 胸部疼痛01 呼吸困难01 阴囊水肿01 膝关节痛01 缩写：MRSA，甲氧西林耐药金葡菌；SSI，手术部位感染表6.治疗组非严重不良反应No. 不良反应密封剂组对照组阴囊水肿，血肿32SSIs02 伤口开裂10 切口疼痛，肿胀11 皮肤刺激10 便秘01 切口处出血10 尿频01 腹股沟麻木10 鼻窦炎01 精索断裂10 尿潴留11 头痛，头晕01 上腹疝引流10 肢体感觉减弱01 脊椎头痛10 缩写：SSIs，手术部位感染 a可能由研究产品引起；不需要进一步治疗评论 本试验的首要观察指标是确定在手术过程中InteguSeal微生物密封剂对伤口污染的影 响。手术切口前使用微生物密封剂的病人在刚切口时有更低的伤口污染