北京市北京市药药品零售企品零售企业业筹建申筹建申请请表表样样表表填表日期： 年 月 日申请人拟法定代表人（身份证号码）学历拟企业负责人（身份证号码）学历拟注册地址拟经营类别 药 品 非处方药 乙类非处方药拟经营范围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。