南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书参保人 ，身份证号 ，于 年 月 日 时 分在 （地点）因 （原因）造成 （病种） ，并于 年 月 日就医于 河南石油勘探局双河医院 （医疗机构名称） 。本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金并承担相应的法律责任。附：附：1 1、全国人大常委会关于、全国人大常委会关于中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法第第 266266 条司法解释规条司法解释规 定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育 等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于刑法刑法第第 266266 条规定的诈骗公私条规定的诈骗公私 财物的行为。财物的行为。 2 2、 中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第第 8888 条规定：以欺诈、伪造证明材料或条规定：以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保 险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 第第 3030 条规定：条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当 由公共卫生负担的；在境外就医的由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。身份证粘贴处：本人已阅读并理解上述条款， 已知情。承诺人（签字按指印）： 日期：