不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和不同管理层面护理核心制度和 流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善流程的建立与完善主要内容： 一、建立核心制度的思路与方法 二、二十项核心制度梳理为何要建章立制？ 无规则不成方圆 制度是质量的基本保证目前医院在护理制度的管理方面遇 到的问题 护理管理制度的落实及落实的现状与实际情况不符（差错上报、压疮预报等） 我们制定了一整套的制度与流程，为什么 落实到一线护士有困难？ 护理部做了制度方面很多的培训与检查， 为什么落实制度的效果不明显？问题在哪？问题在哪？问题在哪？问题在哪？护理核心制度的基本类型 规章制度，行为规范 护理质量标准 治疗、护理操作流程 各种仪器设备的使用指引 护理人员岗位职责、任职条件 各种应急预案制度与流程的建立要有据可依 国家的相关法律、法规 卫生及相关行政部门制定的管理办法条例、 诊疗护理规范及常规 国家药典、药物使用说明书 权威的教科书护理专业行业规范 如：诊疗护理常规、基础护理学、 护士条例确立护理部核心制度的依据 医院收治病人的特点操作流程、护理常规、应急预案、管理规范 护理人力资源情况岗位设置、岗位职责、任职条件、培训要求 病区工作环境及条件工作流程、病人安全设施、环境状况、职业 防护建立和完善核心制度、流程的方法各层分工制定护理工作制度和流程 护理部总纲目及原则 病 房共性的工作标准 特殊科室特定的工作标准和流程建立制度的管理层次护理部相关行政部门科 室建立制度的部门层级越基础，制度应更具体、细化举例：分级护理制度卫生部医院护理部病 区护士每30-60分钟巡视一级护理病人一次， 密切观察病情变化及生命体征巡视病情的基本要求、内容、重点各种疾病的护理常规、观察要点各项制度的制定自下而上 让护士长（或护士）参与制度形成的过程是最好的培训方法 护理部把上级文件精神分解细化，使之满足需要并适应护士 岗位需求 举例：上级相关部门：护理部应对全院护士进行合理配置和调配护理部：建立护士人力资源调配制度及方案科 室：落实到护士二十项核心制度梳理二十项核心制度梳理二十项核心制度梳理二十项核心制度梳理关于制度的几点说明 根据院部实际情况，如无普通病房或精神 科删除相关制度 说到做到，保证制度都每一句话都能起到 相应的作用，并且要提供相关资料 如暂时做不到，则不要定入制度中，等以 后做到了再加入其中 任何制度都要请相关人员审核，并提出意 见和建议1、各级人员岗位职责1、各级人员岗位职责职称岗位职责（副主任护师、主管护师等） 职务岗位职责（护士长、带教老师等） 工作岗位职责（主班、责任班、夜班、中班等）无病房不需要此制度 入院管理制度 住院管理制度 出院管理制度 附：住院病人须知2、出、入院管理制度2、出、入院管理制度3、查对制度临床科室（医嘱：长期、临时；口服药、输液、 注射；输血、标本、死亡病人） 手术室 人流室 供应室 重点护理对象：危重病人、围手术期、诊断不明病人、生 活不能自理病人 交班者应仔细检查、回顾本班工作，防止遗忘治疗。接班 者若有疑问，需及时询问、查清。交班后因交班不清，当 查不查而发生的如褥疮，液体渗漏，导管脱落等医疗或行 政问题，由接班者负责；因该交不交而发生的问题由交班 者负责。 交接班时遇有抢救病员，交接者必须与接班者共同参与应 急抢救。4、交接班制度4、交接班制度5、分级护理制度综合医院分级护理指导原则：摘卫医政发（2009）49号 文件，制定分级护理制度、标准第一章：总则第二章：分级护理原则第三章：分级护理要点第四章：质量管理无病房不需要此制度6、消毒隔离制度6、消毒隔离制度 制定消毒隔离册，根据国家法律、法规及时修改 房间消毒隔离规范 医疗用品消毒灭菌规范 病人生活用品消毒灭菌规范 特殊科室消毒隔离制度最新消毒隔离规范，12年8月1日起执行，网上下 载，要根据医院实际情况进行修改。制定护理文件书写标准（标准册），及时修订有文件书写检查考核标准护理部定期对运行的护理文件进行质量评价，有考 评记录重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、 手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录无病房不需要此制度7、护理文件书写制度7、护理文件书写制度8、护理差错、事故等级报告制度不良事件（缺陷、护理差错、事故、压疮、跌倒、脱管等）报告和管理制度护理差错、事故防范制度护理差错定性标准（摘上海市卫生局医政处医院分级管理文件90.9）护理差错、事故登记报告制度及流程物品管理制度：冰箱、被服等管理制度药品管理制度麻醉、精神类药品管理制度各种药物的分类制度重点药物观察制度器械管理制度输液泵、氧疗物品、呼吸机、除颤仪等管理制度9、物品、药品、器械管理制度9、物品、药品、器械管理制度10、健康宣教制度10、健康宣教制度包含入院、住院、出院、门诊、社区根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。11、饮食管理制度 鼻饲护理操作流程 有医院相关规定作为该制度的附件，护理 部在此基础上进行细化12、探视陪护制度12、探视陪护制度13、护理安全管理制度13、护理安全管理制度重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。各类重点护理环节（压疮、跌倒、坠床、脱管、护理差错等）的防范、输液安全、防止青霉素过敏、危急值报告等各重点科室：手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科14、压疮预报登记制度建立压疮风险评估与报告制度认真实施有效的压疮防范制度与措施措施与压疮转归要相符有压疮诊疗与护理规范实施措施无病房不需要此制度成立质量管理小组；建立护理质量管理三级或两 级网络、质控检查的内容；护理部有质量评价标准护理部对护理质量进行督查，有分析评价记录， 即质控计划、实施、汇总、分析、反馈等护理质量持续改进15、护理会议制度15、护理会议制度16、护理质量监控制度16、护理质量监控制度20、教学管理制度20、教学管理制度17、新技术管理制度有新技术的实例来充实制度（如PICC）18、各级人员考核制度德、勤、技、能等全方位的考核19、护理人员培训制度有年度培训计划和相应的实施资料