干部老年科业务学习培训记录干部老年科业务学习培训记录培训时间2012.11.28培训地点干部老年科示教室主讲人张伟主任医师参加人员培训题目综合医院如何尽快诊断、治疗神经症培训内容综合医院如何尽快 诊断、治疗神经症 阜阳市人民医院 干部、老年科 张 伟 对心理健康的认识 心理健康可耐受贫穷，可正确享受富贵可忍受痛苦，可拨散快乐可承受失败，争取成功可平静面对疾病，增加战胜疾病的信心和勇气 医师应对心理情况给予关注心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤 其是如肿瘤、心、脑血管病、PD 等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。 医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。 神经症性障碍与精神病性障碍精神病性障碍(psychotic disorder) 是精神障碍的核心部分，主要表 现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。神经症性障碍(neurotic disorder) 是精神障碍的周围部分，主要表现 抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。对现实的检验能力基本 正常。神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治 疗率是目前临床医学的重大挑战之一。 神经症的分类 抑郁性神经症 焦虑性神经症 恐怖性神经症强迫性神经症 疑病性神经症 神经衰弱 人格解体神经症 其他神经症 无法分类的神经症抑郁 抑郁情绪 病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临 抑郁症核心症状 情绪低落 绝望 无助 无用 兴趣缺乏，乐趣丧失 精力丧失，疲倦懒散,活动减少 常伴症状 焦虑 自责自罪等精神病症状 睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 认知障碍（假性记忆力下降） 自杀观念和行为（2/3 有自杀念头，1015%自杀成功） 精神运动性迟滞或激越抑郁症的诊断标准 (DSM-) 抑郁症的诊断 抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状 （共病） 。明显影响躯体疾病治疗及预后。 抑郁状态：以上症状持续数日 抑郁症： 抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2 周上） ， 即可诊断为抑郁症。 抑郁症的危害正常焦虑 有一定原因 可以理解 反应适度 原因消除焦虑缓解 病理焦虑无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重，影响社会功能 持续时间过长（2 周以上）焦虑障碍的主要临床表现 临床特征 外表紧张压力可演变为焦虑和抑郁 焦虑障碍的诊断 焦虑障碍与抑郁症共病情况 67强迫症患者存在抑郁症 1抑郁症和焦虑症共同症状 神经症的特殊表现 躯体形式障碍常掩盖核心症状以躯体某部不适为主述，且固定不变如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者） 各种检查基本正常或仅有轻度异常躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoform disorder）表现反复诉躯体症状， ，不 接受阴性检查结果及医师的保证。 临床表现：女性多见，成年早期发病。症状多变反复出现，持续 2 年以上。 注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。 心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。可位于头面部、腰背部等。自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频 尿急等。疼痛障碍 持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。常见的疼痛部位是 头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于体表、深部组织或内脏器官。可表现钝痛、胀痛、酸痛或刺痛。 有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中 5-HT 浓度低 于正常，尿中 5-HT 代谢产物 5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度也低于正常。 因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。 急性疼痛要充分注意排除器质性疾病慢性疼痛 慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛 综合征” 多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛， 包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓 解。提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。常见躯体症状 抑郁症发病机理情感调节障碍 躯体不适 过度关注 普通生理状态 人格特性因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉， 使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、 恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪 调节障碍。抑郁产生机理 抑郁焦虑共存 综合医院以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少 见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症， 还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。目前各类新 型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。对严重及病情复杂患者最好 转到精神专科医院。高患病率 05 年 6 月 18 日亚洲精神科学会议世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为 11% 低知晓率治疗率（1） 对抑郁症绝大多数患者及家属不认为是病造成低就诊率综合医院医生对之识别率不到 20%许多患者因药物副作用而放弃治疗造成低治疗率 低知晓率治疗率（2）近期卫生局报道近年调查发现：北京户籍居民抑郁障碍患病率为 6.87%，抑郁障碍患者从未就医者达 62 .9%，到综合医院就医者占 31.9%，到精神专科医院就医者仅占 5.8%。大多数抑郁症患者在综合性医院诊治精神专科 约 20%， 综合医院 约 80% 精神专科 慢性躯体疾病伴有抑郁表现 脑血管病 20-40% 恶性肿瘤 22-24% 老年痴呆 30-35% 呼吸科疾病 20-40% 冠心病 40% 糖尿病 33% 心肌梗塞 45% 帕金森病 40% 高血压 20% 肠易激综合征 50% 消化不良 69%抑郁症已成为综合医院的常见病 门诊患者中具有抑郁的比例达到 20-30% 住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状 性别差异6750 例1823 例(27%) 抑郁性神经症2495 例(37%)诊断脑血管病抑郁症比例 疾病 例数 比例% 各种疾病 6750 抑郁症 1823 27单纯抑郁症 1152 63.2合并器质性疾病 671 36.8 其他疾病比例脑血管病 2495 (37%)神经症 1823 (27%)炎症性疾病 430 (6.4%)周围神经 401 (5.9%)癫痫 390 (5.8%)神经性头痛 371 (5.5%）PD 299 (4.4%)囊虫病 290 (4.3%)重症肌无力、肌肉病 100 (1.5%)，运动神经元病 71 (1.1%)，其它疾病 760 (11.3%)。 共计 6750患者主要症状 主要症状 例数 比例% 睡眠障碍 1668 95 心境不好 1656 94.3 疲乏无力 1589 90.5 胸闷心慌 1431 81.5 胃肠症状 1342 76.4 其它躯体障碍 1394 79.4头痛 987 记忆力减退 856 肢体麻木疼痛 792神经系统疾病治疗情况 可治疗（3045%） 难治疗（5570%） 神经症 2030% 脑血管病 其他 1015% 周围神经病炎症 变性病 PD 等寄生虫 进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等 如 何识 别 抑 郁 症（1）在综合医院1、病人多 2530/单元2、病种多 各科各种疾病均有3、资料多 CT、MRI、TCD、EEG、ENG、EMG；以及多种检验等4、常以本科疾病为思考主线，使病情复杂化 如：腹泻、胃痛、心慌、头痛等。 如何识别抑郁症（2） 抑郁症患者就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。如 何识 别 抑 郁 症（3） 患者曾多医院多科就诊但仍得不到明确诊断 患者多种主诉主诉没有规律，全身不适，不属于一个 系统，痛苦表情明显 患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常 患者有抑郁症的核心症状抑郁症未能识别原因 伴有躯体疾病 共病性抑郁 以躯体症状为主躯体化障碍 单一诊断原则仅考虑本科疾病忽略抑郁 病人多没有足够时间与患者交谈 缺乏诊断抑郁症的知识与技巧如 何识 别 抑 郁 症（4） 有以上情况应考虑抑郁性神经症 综合医院抑郁性神经症占绝大多数 抑郁与焦虑常同时存在 新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新）综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。 与患者沟通 态度：适度热情、有亲和力，取得信任会听：耐心听主诉，适当提问 仔细阅读检查结果及必要的体格检查如何问诊（1） 非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀 取得病人的信任很重要 安慰剂效应 如何问诊（2） 进一步了解：患者对疾病的态度、信心进步的消极的抵触的家属的态度、信心 对诊断的沟通 由浅入深你了解神经官能症吗？知道有什么症状吗？你听说过抑郁症吗？ 明确告知非精神病常见病 时代病可治疗 预后好 可以先沟而不急于给药治疗 治疗目的（1） 治疗目的（2）阳光理解生命人格重建思维摸式改变症状消除，重见阳光 治疗必要性1、有 80%以上抑郁症患者就诊与综合医院2、抑郁症为可治疗疾病3、治愈一例患者后带来数例患者治愈数例患者后可提高知名度（医生、医院）提高可治疗疾病的比例增强医生的信心 对治疗方案的沟通 治疗时间36 个月 起效时间415 天 安全性如何看待说明书 巩固、维持治疗的重要性急性期治疗1、尽快起效、足量、足疗程2、联合用药 （针对核心及伴随症状）SSRI/SNRI安眠/奋乃近/冬眠灵/健脑合剂等3、时间 36 个月 巩固、维持期治疗 首次发作：36 个月 2 次发作：12 年 2 次以上发作：长期治疗治疗的