医保数据体系与支付方式改革重庆 2015年10月目 录 不同支付方式对数据分析的需求差异 全国医疗服务利用调查数据分析实例 完善数据分析体系支持支付方式建议支付方式框架总额预算住院按项目 付费按病种 付费 DRGs按床日 付费门诊按项目 付费按人头 付费小结 管理的目的是放大制度的优点弥补制度的缺点 医保管理的重要基础是掌握足够可用的数据 数据管理薄弱限制了当前支付制度改革进度目 录 不同支付方式对数据分析的需求差异 全国医疗服务利用调查数据分析实例 完善数据分析体系支持支付方式建议部级医疗 保险数据 分析系统统计报表：统计报表：全 国医疗、生育 保险运行分析指标上报：指标上报：医 疗工伤生育联 网指标上报 明细抽样：明细抽样：基 本医疗保险参 保人员服务利 用调查部级医疗保险数据体系保障待遇联网监测医疗服务明细抽样基金运行医疗服务利用调查发展历程2008年研 究会启动科 研课题2010年每 年正式蓝皮 报告2011年专 题分析报告， 报国务院医 改办2012年国 家统计局批 准，成为人 社部正式统 计调查项目2013年部 门协调，制 定工作方案， 办公厅发文， 明确各单位 职责2014年完 善抽样方法， 增加门诊数 据，开发抽 样软件，统 计局再次备 案2015年办 公厅再次发 文，医疗司、 社保中心作 为负责单位 共同委托工作系统医疗服务 利用情况 分析系统数据收 集系统数据标 准化系 统数据放 大系统数据分 析系统调查报告全国医疗服务利用调查数据分析实例 按项目付费按项目付费按项目付费管理重点费用审核合规性合理性整体合理性类别合理性单项合理性病例合理性整体合理性住院率增长住院医疗总费用=次均住院费用住院人次 2010-2013年住院医疗总费用年增长率27.78% 次均住院费用的年增长率仅为3.75% 住院人次的年增长率为23.17% 住院人次=参保人数住院率 2010-2013年参保总人数年增长率为9.67% 计算得平均住院率的年增长率为12.31% 同一人群平均住院率年增长超两位数是否合理？类别合理性中药注射剂0%20%40%60%80%内科用药肿瘤用药骨伤科用药外科用药民族药耳鼻喉科用药妇科用药眼科用药皮肤科用药20092010201120120%20%40%60%80% 100%内科用药肿瘤用药骨伤科用药民族药外科用药妇科用药眼科用药耳鼻喉科用药皮肤科用药2009201020112012使用率使用率使用金额使用金额类别合理性中药注射剂0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%-900100110021003100410051006100中成药费用集中度中成药费用集中度费用比例费用前38（0.6%）位的药品累 计占所有中成药费用的80%。 费用前5%的中成药品种占所 有中成药费用的96%。类别合理性中药注射剂排名排名药品名称药品名称药品大类药品大类使用费用使用费用 （亿元）（亿元）费用构成费用构成 （%）人均药品费用人均药品费用 （元）（元）1 舒血宁注射液内科用药30.26 8.77 1070 2 丹红注射液内科用药25.90 7.51 1263 3 疏血通注射液内科用药17.99 5.22 1208 4 注射用血栓通(冻干)内科用药13.09 3.80 966 5康艾注射液肿瘤用药12.65 3.67 2397 6 参麦注射液内科用药12.31 3.57 639 7 注射用丹参多酚酸盐内科用药10.92 3.16 1900 8 注射用红花黄色素内科用药10.61 3.08 1398 9 醒脑静注射液内科用药9.30 2.70 1205 10 艾迪注射液肿瘤用药7.92 2.30 1991 11 注射用血塞通(冻干)内科用药7.53 2.18 656 12 参芪扶正注射液肿瘤用药7.18 2.08 1301 13 血塞通注射液内科用药7.17 2.08 563 14银杏达莫注射液内科用药6.84 1.98 648 15 血栓通注射液内科用药6.66 1.93 814 16 红花黄色素氯化钠注射液内科用药5.85 1.70 1478 17 喜炎平注射液内科用药5.80 1.68 723 18 血必净注射液内科用药5.10 1.48 1984 19 大株红景天注射液内科用药5.08 1.47 2329 20 注射用灯盏花素内科用药4.70 1.36 634 项目合理性某中药注射剂亿 元万 次某品种人次及费用变化某品种人次及费用变化0510152025200920102011三级医院二级医院一级及以下不同级别医疗机构某品种使用费用变化不同级别医疗机构某品种使用费用变化050100150200250300510152025302009201020112012费用人次药品名称Day1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 D23 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D32 D33 D34 D35 D36 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45头孢克洛片1111氧氟沙星胶囊1111呋喃西林溶液111111注射用亚胺培南西司他丁钠11111111注射用阿莫西林克拉维酸钾111111111注射用头孢匹胺钠111111注射用头孢他啶1111112硫酸庆大霉素注射液111111注射用头孢呋辛钠11111111111111111乳酸环丙沙星氯化钠注射液1111111111111111112注射用青霉素钠11TotalTotal3 35 55 54 43 33 32 22 21 11 11 11 11 11 11 12 21 11 11 11 11 11 11 12 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 21 12 22 22 22 26 62 22 22 2病例合理性抗生素案例1患者性别：男年龄：62主要诊断：慢性支气管炎 长时间使用同一品种（环丙沙星），除了会增加病房耐药菌株的种类和数量， 使抗菌治疗更趋于复杂，对治疗无益。 使用同种抗菌素如：头孢他啶与头孢呋辛联用 5种不同抗生素联合使用病例合理性抗生素案例2患者性别：男年龄：45住院诊断：黄疸待查主要诊断：发烧待查服务项目名称剂型_sigeDay1 D2D3D4D5D6D7D8D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22阿奇霉素不详1111111琥乙红霉素片口服常释剂型111克林霉素冻干粉注射剂1111罗红霉素胶囊口服常释剂型1111哌拉西林/舒巴坦钠注射剂111替硝唑注射液注射剂11头孢哌酮舒巴坦钠(进口)注射剂1111111头孢曲松钠(进口)不详11亚胺培南西司他丁钠注射剂 注射剂1111注射用青霉素注射剂1左氧氟沙星注射液注射剂1111111111TotalTotal2 23 33 33 36 64 42 22 24 43 32 22 21 11 11 12 21 11 11 11 11 11 1 病因不清就使用抗菌素 6种不同抗生素联合使用，有过度使用之嫌全国医疗服务利用调查数据分析实例 总额预算总额预算分析背景总额预算优缺点总额预算优缺点 优点： 在整体上有效的控制住医疗费用的过快上涨 对费用有高度的控制权，迫使医院积极参与费用控制 保险机构管理简化，成本下降缺点： 医疗机构可能推诿病人，月底或年底医院会减少患者就医 医疗机构有可能阻碍患者住院治疗，或减少一些必要的服务项目，服务 质量和服务态度下降。 患者个人负担可能会加重A市住院人次分布变化7000075000800008500090000950001000001050001100001150001200001234567891011122009201020110%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%123456789101112上旬中旬下旬从2009-2011年住院人次各月份分布来 看，均存在1、2月份和10月份2个低谷，3月 份和11、12月份2个高峰，3年间无明显差 异。分布与我国节假日安排有较大相关度。从2011年住院人次在各月内上、中、下旬分布 来看，除个别月份上、中旬住院人次比例有所波动 外，基本保持稳定，特别是各月份下旬的住院人次 占当月住院人次比例均在33%-35%左右浮动。住院费用构成变化情况费用比例200920102011A市药品41.13%38.79%36.60%诊疗项目38.97%42.43%43.73%医疗器械19.90%18.78%19.67%合计100.00%100.00%100.00%B市药品43.01%42.16%39.93%诊疗项目32.32%32.26%32.29%医疗器械24.67%25.58%27.78%合计100.00%100.00%100.00%全国药品49.82%49.68%49.74%诊疗项目37.69%38.04%38.09%医疗器械12.49%12.27%12.17%合计100.00%100.00%100.00%住院次均药品费用变化情况4661 6562 3894 4635 6838 4362 4400 6688 4392 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 次均费用（元）次均费用（元）200920102011A市B市全国次均住院药品费次均住院药品费 用逐年下降，已用逐年下降，已 与全国水平相近与全国水平相近A市住院药品使用费用变化情况费用排序费用排序药品药品2009 2009 （百万）（百万）2010 2010 （百万）（百万）2011 2011 （百万）（百万）20092009- -20112011增幅增幅 1氯化钠127.90 124.21 99.08 -22.53% 2奥美拉唑111.32 114.77 108.50 -2.53% 3头孢替安105.82 107.29 91.25 -13.77% 4氨溴索97.15 98.20 94.03 -3.21% 5头孢吡肟73.61 65.92 36.46 -50.47% 6头孢呋辛70.26 54.28 39.59 -43.65% 7葡萄糖68.70 58.43 38.86 -43.43% 8多西他赛58.18 55.29 58.62 0.75% 9奥沙利铂56.99 42.38 41.16 -27.78% 10甲氯芬酯50.35 46.69 29.62 -41.19% 11左氧氟沙星49.44 29.83 26.54 -46.31% 12前列地尔47.72 53.37 62.28 30.50% 13还原型谷胱甘肽44.61 41.01 38.79 -13.05% 14泮托拉唑44.20 41.41 48.26 9.19% 15氨曲南43.90 47.98 37.90 -13.66% 16头孢西丁43.20 52.02 50.47 16.83% 17头孢美唑40.67 48.01 41.22 1.37% 18头孢唑肟39.15 43.91 36.46 -6.86% 19吉西他滨36.94 35.95 40.46 9.52% 20人血白蛋白36.20 43.19 39.65 9.54%诊疗项目费用构成变化情况占所有诊疗项目费用比例2009-2011 费用增幅200920102011A市诊断类43.08%41.77%43.99%30.25%治疗类22.47%25.08%27.00%53.25%病房设施类18.47%16.81%15.34%5.89%合计84.02%83.66%86.32%-B市诊断类53.21%54.65%55.34%60.46%治疗类23.99%22.9