1深圳市龙岗区人民医院麻醉科深圳市龙岗区人民医院麻醉科深圳市龙岗区人民医院麻醉科深圳市龙岗区人民医院麻醉科纪宏新纪宏新纪宏新纪宏新李安学李安学李安学李安学2014201420142014年深圳市龙岗区麻醉学会年会暨工作总结会年深圳市龙岗区麻醉学会年会暨工作总结会年深圳市龙岗区麻醉学会年会暨工作总结会年深圳市龙岗区麻醉学会年会暨工作总结会2015.1.182015.1.182015.1.182015.1.182收到一份医务科的收到一份医务科的传票传票分析原因，有无过错，责任程度，可以接受的条件等分析原因，有无过错，责任程度，可以接受的条件等3患者的申诉书患者的申诉书术后出现声音嘶哑、说话时喉痛术后出现声音嘶哑、说话时喉痛 本人不是来闹事的本人不是来闹事的请医院领导帮 忙解决问题，主持公道，还我健康请医院领导帮 忙解决问题，主持公道，还我健康术后出现声音嘶哑、说话时喉痛术后出现声音嘶哑、说话时喉痛术后出现声音嘶哑、说话时喉痛术后出现声音嘶哑、说话时喉痛 本人不是来闹事的本人不是来闹事的本人不是来闹事的本人不是来闹事的请医院领导帮请医院领导帮请医院领导帮请医院领导帮 忙解决问题，忙解决问题，忙解决问题，忙解决问题，主持公道，还我健康主持公道，还我健康主持公道，还我健康主持公道，还我健康4病史回顾病史回顾 2014.2.6 男性，48岁 主诉主诉：患者因咳嗽2周余。 既往既往：有高血压3年。 查体查体：BP146/83mmHg，咽无充血。 胸部胸部CT：右上肺少许纤维灶、炎症。中上纵 隔（主动脉弓水平）椭圆形占位病变。初步诊断初步诊断： 1）左肺社区获得性肺炎 2）中上纵隔占位病变待查 3）高血压病5病史回顾病史回顾 2014.2.19- 9:00在支气管插 管全麻下行经胸腔镜纵隔肿 瘤切除术支气管插 管全麻下行经胸腔镜纵隔肿 瘤切除术。麻醉诱导平稳， 支气管插管顺利，进行桡动 脉测压监测，中心静脉穿刺 顺利，术毕拔管，未发现明 显的声音嘶哑，回病房监护 室。 2014.2.26-3.6病程记录病程记录持续 记载：患者仍有声音嘶哑， 并未进行分析说明原因，也 并未请麻醉科会诊。6术后电子喉镜检查术后电子喉镜检查 2014.4.1 龙岗中心医 院耳鼻喉科电子喉 镜电子喉 镜：双侧声带稍充 血，左侧声带固定 ，右侧声带运动情 况好，闭合欠佳。 诊断诊断：左侧声带麻 痹7讨论讨论声音嘶哑与气管插管全麻是否相关？是否相关？ 是是 原因？ 如何处理？ 如何预防？ 否否 理由？证据？8查阅专著查阅专著 现代麻醉学（第三版）现代麻醉学（第三版） 拔管后即刻或延迟性并发症拔管后即刻或延迟性并发症 P927 插管后并发声带麻痹的原因尚不明确声带麻痹的原因尚不明确，通常为暂时 性麻痹，单侧性麻痹表现为声嘶，双侧性麻痹表现 为吸气性呼吸困难或阻塞。 套囊充气过多可能导致喉返神经分支受压，被视作 为一个诱因。 现代麻醉学技术现代麻醉学技术 拔管后并发症拔管后并发症 P368 拔管后并发症-声带麻痹（如果双侧性会造成呼吸不 通）9查阅文献查阅文献检索关键词：气管插管 和声带麻痹 或声音嘶哑气管插管 和声带麻痹 或声音嘶哑检索关键词：检索关键词：气管插管气管插管气管插管气管插管 和和和和声带麻痹声带麻痹声带麻痹声带麻痹 或或或或声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑10查阅文献（一）查阅文献（一）11查阅文献（二）查阅文献（二）12查阅文献（三）查阅文献（三）13其余相关文献目录其余相关文献目录1.尹凤兰, 吴家善.全麻插管喉部并发症临床分析,中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1998,4 2.温武,周水淼,李兆基,等,单侧声带麻痹的病因及预后,听力学及言语疾病杂志,2000,8(1) 3.夏贤华,曾凡武，纵隔肿瘤并声带麻痹三例的误诊分析,听力学及言语疾病杂志,2000,8 （3） 4.耿曼英,气管插管致声带麻痹病因分析及治疗,医学论坛杂志, 2000, 25(32) 5.梁美庚,亓俊平,声带麻痹治疗的进展,山东医大基础医 学院学报,2001，15(4) 6.苏亮,李彩云,李幼珍,等.单侧声带麻痹的病因分析及辅助检查,中国中西医结合耳鼻咽喉 科杂志,2004,12(6) 7.朱莉莉,丁正年.双侧声带麻痹引起麻醉后呼吸道梗阻一例,临床麻醉学杂志,2004,20(6) 8.朱欠元,左为明,王桂英.声带麻痹病因分析,广东医学,2006,27(8) 9.王 丽.声带麻痹病因分析和治疗方法的探讨,齐齐哈尔医学院学报,2007,28(3) 10.李海云,赵青.单侧声带麻痹病因误诊7 例分析,中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11(5) 11.牛燕燕,倪道凤.155例声带麻痹患者的临床分析,听力学及言语疾病杂志,2011,19(3) 12.周智永,庞康,邓斌.143例声带麻痹患者病因分析,河北联合大学学报（医学版） ,2012,14(3) 13.郭全荣.成人声带麻痹48 例病因分析,中国社区医师医学专业,2012,14(310)14文献复习进行总结分享文献复习进行总结分享声音嘶哑常见原因声音嘶哑常见原因 与麻醉相关因素与麻醉相关因素 非麻醉相关因素非麻醉相关因素 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗及效果治疗及效果15声嘶常见原因声嘶常见原因声音嘶哑（声音嘶哑（Hoarseness 声嘶）声嘶） 由于声带的开放或闭合活动的障碍、声带炎症及异常 赘生物等所引起的发音嘶哑，可伴有失音、呛咳甚至 失音。 声嘶常见原因：声嘶常见原因： 声带炎症水肿 声带活动障碍 结构性-环杓关节位 神经性-喉返神经病变、受损、阻滞 功能性-精神创伤 喉部器质性病变-声带溃疡、小节、息肉、肿瘤等 其他16一、声带炎症水肿一、声带炎症水肿喉粘膜损伤、喉及声门水肿喉粘膜损伤、喉及声门水肿最常见 麻醉相关因素：麻醉相关因素： 插管操作技术欠熟练，动作过于粗暴 患者插管条件不良，反复插管操作 导管不匹配，导管过粗损伤喉头的粘膜下组织 气管导管不洁或感染 导管留置时间过久12h有关，但也有文献认为留管时间延长不是 声嘶的主要因素 术中体位的频繁改变 偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿 此类声嘶无饮水呛咳，声带位置基本正常，此类声嘶无饮水呛咳，声带位置基本正常，1-2周后自愈。周后自愈。 有报道2例反复插管后声带炎性肉芽肿，声带炎性肉芽肿，可在拔管后数周持续出现声 嘶。17二、环杓关节脱位二、环杓关节脱位环杓关节脱位环杓关节脱位 杓状软骨位于环状软骨板 后上缘杓状软骨位于环状软骨板 后上缘，呈三角锥形，左 右各一，顶尖向后内方倾 斜，其底部和环状软骨连 接成环杓关节环杓关节，在关节面 上的滑动和旋转可使声带 张开或闭合，是一对活动 灵活的关节在关节面 上的滑动和旋转可使声带 张开或闭合，是一对活动 灵活的关节。 特点：特点：关节面浅，关节囊 松弛，在外力作用下容易 引起脱位在外力作用下容易 引起脱位。18环杓关节脱位与麻醉相关因素环杓关节脱位与麻醉相关因素插管操作：插管操作： 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。 危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴动作粗暴； 清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管强行插管； 插管时机掌握不好插管时机掌握不好，在诱导麻醉未充分下进行气管插管，引起患者吞咽及 呛咳呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。 插管失误以及助手在喉体不适当施压喉体不适当施压 ； 管芯管芯使用不当； 气管导管插入后，若套囊处于声门之间套囊处于声门之间进行固定，可直接压迫声带 ，造成 术后杓状软骨脱位。 拔管操作：拔管操作： 气管插管拔管时由于气囊放气不足气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状 软骨向后、外移位。 国内有报道5例病人术后拔管出现环杓关节脱位，病人自行拔管病人自行拔管2例，导管套囊 没有放气；医生拔管时忘记气囊放气忘记气囊放气所致1例。 插管和拔管均有可能造成环杓关节脱位！插管和拔管均有可能造成环杓关节脱位！插管和拔管均有可能造成环杓关节脱位！插管和拔管均有可能造成环杓关节脱位！19环杓关节脱位与麻醉相关因素环杓关节脱位与麻醉相关因素 环杓关节脱位左侧多发左侧多发，可能是因为操作者左手握喉镜左手握喉镜， 导管从右侧插入喉腔，因杓会厌皱璧扩张，同时使杓状软 骨向上、外牵引，且因插管插管下1/3的凸面主力作用于左杓状 软骨上力作用于左杓状 软骨上。 前脱位多发前脱位多发，镜片置入过深；喉镜显露声门，镜片牵 拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时导管 尖端或导芯直接顶撞杓状软骨，导致其向前脱位。 后脱位，后脱位，与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有 关。与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关！缺乏操作经验、技术不熟练有关！20环杓关节脱位与麻醉相关因素环杓关节脱位与麻醉相关因素 特殊插管用具：特殊插管用具： McCoy喉镜喉镜 Tadashi Usui报道使用McCoy喉镜引起环杓关节脱位，其镜片前端 可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软 骨脱位镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软 骨脱位。 光索导引管（光棒）光索导引管（光棒） Szigeti CL报道光索导引管引起环杓关节脱位，考虑系盲探盲探过程中 管芯直接顶撞杓状软骨所致。 喉罩喉罩 使用喉罩也有报道出现环杓关节脱位，主要通过气囊充气后在喉周 围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探盲探技术，难免保证 会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。21环杓关节脱位非麻醉相关因素环杓关节脱位非麻醉相关因素其他因素：其他因素： 胃管置入及留置胃管置入及留置临床常见但报道很少临床常见但报道很少! 留置胃管致环杓关节脱位1例，护理与康复，2007，6（7） 脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较 硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。 胃镜置入胃镜置入 TEE探头置入探头置入 其他其他 老年人、长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端 肥大症老年人、长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端 肥大症等常引起环杓关节退行性变退行性变，韧带松弛，在一定诱因如咳 嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位 喉肿瘤、颈外伤等22环杓关节脱位的临床表现与治疗环杓关节脱位的临床表现与治疗临床表现临床表现：拔管后数小时至数小时至1天天出现喉痛、吞咽痛、声嘶、 咽下困难、饮水呛咳，甚至失声。辅助检查辅助检查：CT、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜。 可见环杓关节部位水肿、移位，两侧杓状软骨不对称，一 侧声带固定、稍长，且位置高于对侧声带。 动态频闪喉镜、喉肌电图动态频闪喉镜、喉肌电图可鉴别喉返神经麻痹。治疗时机治疗时机：越早越好，一般认为在发生脱位2448内进 行复位效果较好 。治疗效果治疗效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，且 需要患者密切配合。23三、声带麻痹声带麻痹声带麻痹 一种临床表现，不是一 个独立疾病。当喉返神 经喉返神 经受到损害时，可出现 声带外展、内收或肌张 力松驰外展、内收或肌张 力松驰三种类型的麻痹 临床上因左侧喉返神经 行程较长，故左侧声带 麻痹多见左侧声带 麻痹多见。左侧：起始于主动脉弓前主动脉弓前由迷走神经分出，绕 主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关 节后方进入喉部，前支分布于喉内的内收肌，后支 分布于喉内的外展肌。 右侧：右锁骨下动脉前方右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向 下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环 甲关节后方入喉。 左侧较右侧长，且左侧易受累；右侧较左侧表 浅。左侧：起始于主动脉弓前主动脉弓前由迷走神经分出，绕 主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲