警惕！血液透析引起相关心律失常警惕！血液透析引起相关心律失常 解放军总医院老年肾内科解放军总医院老年肾内科 程庆砾程庆砾 血液透析（HD）相关心律失常是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在 HD 治疗开始以后出现的心律失常， 或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。 发生率发生率 血液透析相关心律失常的发生率目前报告不一。 HD 患者的心律失常发生率较高，是 HD 患者心血管病死亡的重要原因。对于存在血液动力学紊乱的心律失常患者，需要积极使用药物治疗，但是在 HD 患者中选择抗心律失常治疗药物需特别慎重。 美国 HEMO 研究平均随访 2.84 年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为 31%。一项在西班牙开展的研究观察了 1710 例平均年龄 64.4 岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为 11.6%。 近期，国内某些单中心的研究也报道了血液透析相关心律失常的发生率（表 1）。此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，65 岁的透析患者的心律失常发生率分别为 6.67%、13.3% 和 27.65%。 病因病因 HD 患者如合并冠心病等心血管病更易发生 HD 相关心律失常。 超滤、 透析液电解质浓度、低血压、电解质异常、中心静脉置管部位等均是常见诱因。 血液透析患者本身伴有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病、心力衰竭、交感神经过度兴奋等疾病常易导致心律失常。尿毒症并发症如贫血、酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、心肌钙化、 心肌淀粉样变等以及透析充分性、 超滤、 透析液电解质浓度、 低血压状况、 电解质( 钾、钙、镁) 异常、中心静脉置管部位等均是血液透析相关心律失常的诱发因素。颈内静脉置管后心律失常的发生通常与置管过深有关。 国外的一项研究表明，在置管 5 d 内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%，而位于右心房者占 26.3%。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为 0.10%。其原因主要与置管过深进入右心房有关，如将导管顶端退到上腔静脉，患者的心律失常可自行消失。 危险因素危险因素 年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的常见危险因素。 研究发现， 对于65 岁的患者， 超滤脱水量 （3.0 kg/ 次） 、 血钾紊乱、 血红蛋白 （80 g/L） 、透析期血压不稳定、 伴有心力衰竭、 心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因素。 最近一项研究表明，当超滤率10 ml/kg/h 时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后 5 h 内。 临床分类临床分类 HD 相关心律失常主要以窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、室颤和猝死常见。 室上性心律失常的发生率约为 32.4%，主要表现为室上性心动过速、房扑和房颤。室性心律失常的发生率约为 27.2%，主要表现为室性早搏、室性心动过速或室颤。心动过缓和房室传导阻滞较少见，猝死发生率为 1.4%13%。 日本对 147 702 例 HD 患者的研究发现，在 HD 前发生窦性心动过速与患者的病死率明显相关。与心率为 60 次/ 分的患者相比，心率100 次/ 分者的死亡风险增加近 3 倍。 随着年龄的增加，HD 患者的房颤发生率显著增高。希腊的一项研究表明，70 岁 HD 患者的房颤发生率超过 30%。年龄、吸烟、心衰、应用 受体阻滞剂、应用 骨化三醇、左心房内径、主动脉起始部内径、心瓣膜钙化等是 HD 患者发生房颤的主要危险因素。美国CRIC 试验的 3267 例 HD 患者，25% 为 70 岁以上老人，房颤发生率为 18%。日本的一项临床试验表明，与无房颤的 HD 患者比较，发生房颤的 HD 患者的心血管事件死亡率、全因死亡率均明显降低。 QT 间期延长和 QT 离散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危险性。正常 QTd 范围为 2050 ms，如果 QTd 超过 100 ms，则易发生室颤。北京的一项研究表明，与正常对照比较，HD 患者的 QTd 常超过正常范围，而且在 HD 后可进一步延长。另外，肾内科常用处方药物， 如大环内酯类抗生素、 喹诺酮类抗菌素、 复方磺胺甲噁唑、 三唑类抗真菌药物 （伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是 QT 间期延长的常见原因。 美国 USRDS 资料显示，HD 患者的心血管病死亡病因中， 心律失常占 20 。HD 相关心律失常是 HD 过程中猝死的重要原因。 HD 患者猝死的危险因素主要有心肌病、 左室肥厚、微血管病、缺血性心脏病、室性心律失常、校正 QT 离散度、校正 QT 变异指数、电解质变化、血管钙化、交感神经过度兴奋等。 诊断诊断 HD 相关心律失常的及时诊断有赖于透析室医生和护士对患者的临床表现以及体征的密切观察和有效的心电监护。 患者的临床症状通常与心律失常产生的部位、速度、频率等有关，表现多种多样。轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏功能障碍而发生头晕、黑蒙、乏力、心绞痛甚至猝死。患者的体征与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或过缓、心律不齐、第一心音强弱不等，或可见颈静脉 a 波等。当然，最可靠的诊断是心电监护和正规的心电图检查。 防治防治 通常情况下，HD 相关心律失常分为良性心律失常、潜在恶性心律失常和恶性心律失常。HD 患者多发生潜在恶性或恶性心律失常。 心律失常类型 良性心律失常见于无器质性心脏病，无血液动力学障碍的患者。主要表现为窦性心动过速或过缓、窦性心律不齐，单源性、 或 型房室传导阻滞以及右束支传导阻滞等。 潜在的恶性心律失常多见于伴有器质性心脏病， 但无活动性心肌器质性损伤和明显血液动力学障碍的患者。恶性心律失常多见于有器质性心脏病，伴有明显血液动力学障碍的患者。表现为频发多源或成对室性、紊乱性房性心动过速、持续性室性心动过速、扭转型室性心动过速、快速型心房颤动（心室率200220 次/ 分）、室扑、室颤以及严重的病态窦房结综合征、 房室传导阻滞等。需要注意，HD 患者多发生潜在恶性或恶性心律失常。 防治策略 对于 HD 相关心律失常的防治，首先是确定病因，解除 HD 中心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾、钙等离子浓度；限制透析间期体重增长( 两次透析间期体重增长 5%），缓慢超滤脱水；高龄患者宜选对血液动力学影响小的透析方式，采用生物相容性好的透析器， 对伴有严重心血管病或血液动力学不稳定的患者， 最好应用血液滤过等方式；尽量保证充分有效透析，最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱；改善患者的营养状态，纠正贫血、酸中毒、降低甲状旁腺激素水平等。 在纠正患者的诱因后， 如果仍持续存在心律失常或引起机体血液动力学改变时应谨慎选择抗心律失常药物进行治疗。 对于快速型心律失常，常用胺碘酮、 受体阻滞剂等药物。胺碘酮适用于有急性冠脉综合征、 心功能减退的患者， 但禁用于有甲状腺疾病、 QT 间期明显延长和明显心动过缓者。 受体阻滞剂适合于心肌梗死后、心功不全的稳定期患者，但禁用于病态窦房结综合征、房室传导阻滞者。 对于反复发作、血液动力学不稳定、药物效果不好者，应尽快请心脏专科医生会诊，考虑植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），或行导管射频消融治疗。研究表明，ICD 在 HD 患者中应用无绝对禁忌证，ICD 可减少猝死风险，但手术带来的合并症可能会影响患者预后。 对于缓慢型心律失常，可选用阿托品治疗。但 HD 患者应减量使用阿托品；合并青光眼、前列腺肥大以及麻痹性肠梗阻的老年 HD 患者要慎用阿托品。药物治疗无效者，可考虑植入心脏起搏器。