如何做好冠状动脉造影如何做好冠状动脉造影广州军区广州总医院 向定成广州军区广州总医院 向定成冠状动脉造影术者必备的基本条件冠状动脉造影术者必备的基本条件 坚实的心内科临床基础 心电及血液动力学监护知识 血管穿刺技术 心脏、冠状动脉、四肢动脉系统及相关 结构的解剖 心脏及冠状动脉X线影像学冠状动脉造影术者必备的基本条件冠状动脉造影术者必备的基本条件 DSA机器的操作 敏锐的观察能力、灵巧的动手能力、敏 捷的思维能力和沉着冷静的应变能力冠状动脉造影的基本技术环节冠状动脉造影的基本技术环节 建立监护、监测系统（心电、压力、血氧等） 建立血管入径 导管的选择及操作 体位的选择 病变的判断和治疗决策 拔管及止血 术后处理及观察血管入路的建立血管入路的建立股动脉途径：经典途径 肱动脉或桡动脉途径：部分患者可增加舒 适性、安全性冠状动脉解剖冠状动脉解剖右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉冠脉开口的位置冠脉开口的位置左主干左主干 通常从左冠窦向上或向下发出，并向左走行通常从左冠窦向上或向下发出，并向左走行前降支前降支 通常起始段向前向上走行通常起始段向前向上走行回旋支回旋支 通常由左主干发出后向后向下走行通常由左主干发出后向后向下走行右冠右冠 通常由右冠窦前向发出通常由右冠窦前向发出隐静脉移植血管隐静脉移植血管 通常起始于主动脉前壁通常起始于主动脉前壁冠脉解剖：开口变异冠脉解剖：开口变异 冠脉开口位置: 高位 低位 前位 后位 冠脉起始走行: 向上 水平 向下 牧羊鞭形 （只有右冠）冠脉变异冠脉变异1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠窦、向后 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前后3 34 45 5RSVRSVLSVLSV前2 21 1LAO 40冠脉开口：高位冠脉开口：高位 冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置冠脉起始走向冠脉起始走向水平 向下 向上冠脉起始走行冠脉起始走行牧羊鞭状牧羊鞭状 (仅见于右冠仅见于右冠)左冠状动脉常见的起始走行左冠状动脉常见的起始走行水平向下 向上右冠状动脉的常见起始走行右冠状动脉的常见起始走行水平向下向上旁路血管移植物旁路血管移植物除了左内乳动脉（LIMA）外，其他移植血管均吻合于 主动脉前壁旁路移植物旁路移植物左冠静脉桥右冠静脉桥内乳动脉造影导管及其选择造影导管及其选择造影导管的选择造影导管的选择 一般首选常用的、适合大多数人、且容 易操作、安全性高的导管：JL4.0，JR4.0 当首选不能完成造影时，应尽量利用首 选导管“冒烟”看清冠状动脉开口位置： 导管的“体内塑形”、移动中冒烟 根据冠状动脉开口位置、主动脉宽度选 择相应导管完成冠状动脉造影造影导管的手法操作造影导管的手法操作 左冠状动脉左冠状动脉 AP或30RAO进管 在导丝引导下将导管送至升主动脉 撤除导丝、保留导管在升主动脉 压力、回抽、推送入冠状动脉开口、压力、 “冒烟”、调整方向、选择体位、造影造影导管的手法操作造影导管的手法操作 右冠状动脉右冠状动脉 45LAO进管 在导丝引导下将导管送至升主动脉 撤除导丝、保留导管在升主动脉、压力、回 抽排气、“冒烟” 压力监测下将导管送至主动脉窦、顺时钟旋 转并回撤导管使之进入冠状动脉开口、 “冒 烟”、调整方向、选择体位、造影造影导管的手法操作造影导管的手法操作 常规常规JL、JR导管不能顺利进入冠状动脉导管不能顺利进入冠状动脉 开口变异 主动脉过宽、过窄、过长、过短 对策对策 窦部注射造影剂或左室、主动脉根部造影 缓慢旋转及进退导管 更换导管造影导管的手法操作造影导管的手法操作 手法要领及技巧手法要领及技巧 推进导管时始终导丝在前“露头” 先压力、后回抽、再推注 双手分工：左进退、右旋转 在进退中旋转，避免原地旋转 同向旋转不超过270度 任何调整和进退导管都应在压力监测下进行注射造影剂的要领注射造影剂的要领 先慢后快 力量适中 剂量35ml DSA采集时间适当延长，观察排空及侧 枝循环 常规注射硝酸甘油150200ug ？两个弯曲之间的长度两个弯曲之间的长度弯曲间距短: 适合于冠脉高 位开口或主动脉较窄者弯曲间距长: 适合于冠脉低 位开口或主动脉较宽者头端指向冠脉造影投照体位的选择冠脉造影投照体位的选择常用投照角度常用投照角度RAO(右前斜位右前斜位):增强器在病人的右上方 LAO (左前斜位左前斜位): 增强器在病人的左上方 CRANIAL(头位头位): 增强器靠近病人的头部 CAUDAL(脚位脚位): 增强器靠近病人的足部 LATERAL(侧位侧位): 增强器在病人的侧面理想的血管造影投照体位理想的血管造影投照体位7. 7.1515 RAO, 20RAO, 20 CaCa8. 8.1010 RAO, 40RAO, 40 CrCr AP+ 30AP+ 30 CrCr 9. 109. 10 RAO, 40RAO, 40 CrCr1. 301. 30- -6060 LAOLAO 2. 302. 30 RAORAO 3. 303. 30 LAO+ 30LAO+ 30 CrCr AP+ 30AP+ 30 CrCr4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6. 20 LAO, 30 Cr左主干左主干 45LAO30CAUD（蜘蛛位） 030RAO+ 30CAUD左前降支左前降支 前降支近段：RAO+CRAN、 AP+CRAN 30RAO+30CAUD、蜘蛛位 前降支中段：LAO+30CRAN RAO+20CRAN、AP+CRAN 前降支远段：RAO+CRAN、 AP+CRAN 对角支：LAO+30CRAN或RAO+40CRAN 间隔支：30RAO+30CRAN或RAO或LL前降支近段：30RAO+30CAUD（肝位） 前降支中段：60RAO+20CRAN（右肩位）间隔支左前降支对角支：40-60LAO+30CRAN对角支RAO30+CRAN25 AP+CRAN30回旋支回旋支 LCX近段：蜘蛛位或30RAO+30CAUD 中段及钝缘支：AP(或RAO)+CAUD LCX远段：30RAO+30CAUD（肝位） 20RAO+30CRAN（右肩位）钝缘支闭塞的回 旋支残端钝缘支闭塞的回 旋支残端钝缘支：钝缘支： 15RAO+20CA回旋支近中段病变：30RAO+30CAUD（肝位）右冠状动脉右冠状动脉 近段：3045LAO 中段：30RAO或LAO 远段（后分叉处）：30LAO+30CRAN AP+30CRAN右冠中段取右冠中段取RAO30观察观察右冠远段（PDA分叉处）： 30LAO+30CRAN常规冠状动脉造影的体位选择常规冠状动脉造影的体位选择 左冠状动脉 LAO40+CAU30-40 LAO30-60+CRAN30 AP+CRAN30-40 RAO45+CRAN25-30 RAO30+CAU25 AP+CAU30 右冠状动脉 LAO30-60 AP+CRAN30或 LAO30+CRAN30 RAO30 AP+CAU30体位选择的基本原则体位选择的基本原则 遵循常规：清楚显示每一段血管 以完整暴露病变为最高原则 多角度投照，不能满足单一体位技巧与提示技巧与提示 先全部后局部：放大倍率从小到大 视野从大到小 导管床的移动与跟踪：血管远段及侧枝 循环的显露 多“冒烟”、少采集 注射造影剂的力量、速度及时间冠脉造影中常见问题及处理冠脉造影中常见问题及处理 导管不能顺利到位导管不能顺利到位 导丝撤除过早：导丝引导进入冠状窦导丝撤除过早：导丝引导进入冠状窦 导管不匹配、开口异常：更换合适导管导管不匹配、开口异常：更换合适导管 旋转速度过快：旋转后等待旋转速度过快：旋转后等待 主动脉及髂动脉高度迂曲：长鞘或金属鞘、 超滑或超硬导丝、改变血管入径主动脉及髂动脉高度迂曲：长鞘或金属鞘、 超滑或超硬导丝、改变血管入径冠脉造影中常见问题及处理冠脉造影中常见问题及处理 压力衰减或嵌顿压力衰减或嵌顿 开口高度狭窄：短头导管、边打边跑开口高度狭窄：短头导管、边打边跑 痉挛：撤除重进、硝酸甘油痉挛：撤除重进、硝酸甘油 超选：回撤重进超选：回撤重进 导管打结或打折：松解、避免过度同向旋转导管打结或打折：松解、避免过度同向旋转冠脉造影中常见问题及处理冠脉造影中常见问题及处理 空气栓塞空气栓塞 原因：排气不彻底、系统不密封、造影剂抽 空原因：排气不彻底、系统不密封、造影剂抽 空 预防：回抽见血无气泡、连接完后保持系统 的密封性、注射器头向下、余光扫视造影剂预防：回抽见血无气泡、连接完后保持系统 的密封性、注射器头向下、余光扫视造影剂 处理：咳嗽、回抽、冠脉内快速注射动脉血处理：咳嗽、回抽、冠脉内快速注射动脉血冠脉造影中常见问题及处理冠脉造影中常见问题及处理 室颤室颤 注射造影剂时间过长注射造影剂时间过长 压力嵌顿压力嵌顿 严重的血管开口夹层严重的血管开口夹层 处理：去除诱因、用力咳嗽、电击除颤处理：去除诱因、用力咳嗽、电击除颤如何做好冠状动脉造影？如何做好冠状动脉造影？ 良好的基础知识 勤训练：读片发报告是训练的重要途径 勤思考：空间思维能力、经验及教训的 思考谢 谢谢 谢