公共卫生学院 孙奕 防治性研究证据的防治性研究证据的评价和评价和应用应用 循循 证证 医医 学学 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 循证治疗步骤循证治疗步骤 有关临床治疗问题的循证医学实施步骤有关临床治疗问题的循证医学实施步骤 基本步骤基本步骤 主要项目主要项目 具体内容具体内容 1.1.明确具体的明确具体的 临床治疗问题临床治疗问题 患者的基本特征患者的基本特征 疾病的诊断疾病的诊断 患者存在的特殊问题患者存在的特殊问题 性别、年龄、种族性别、年龄、种族 临床诊断、病理诊断、功能诊断临床诊断、病理诊断、功能诊断 药物过敏史、免疫状态、合并症、合并药物过敏史、免疫状态、合并症、合并 用药、手术史、既往用药史等用药、手术史、既往用药史等 2.2.寻找证据寻找证据 查找证据的方法查找证据的方法 证据的种类证据的种类 疾病处理指南、最新系统评价疾病处理指南、最新系统评价/Meta/Meta分析分析 结果、大样本多中心随机对照临床试验结果、大样本多中心随机对照临床试验 结果、随机对照临床试验结果、临床经结果、随机对照临床试验结果、临床经 济学分析结果、回顾性队列研究、病例济学分析结果、回顾性队列研究、病例 报告报告 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 循证治疗步骤循证治疗步骤 有关临床治疗问题的循证医学实施步骤有关临床治疗问题的循证医学实施步骤 基本步骤基本步骤 主要项目主要项目 具体内容具体内容 3.3.评价证据评价证据 证据的科学性评价证据的科学性评价 结果的真实性评价结果的真实性评价 随机化、对照设立、盲法原则、随访的随机化、对照设立、盲法原则、随访的 完整性、干预措施之外治疗的一致性、完整性、干预措施之外治疗的一致性、 意向治疗分析意向治疗分析(ITT(ITT分析分析) )；治疗效果大；治疗效果大 小、可信区间、样本大小小、可信区间、样本大小 4.4.应用证据解应用证据解 决临床委托决临床委托 应用证据的患者条件应用证据的患者条件 应用后可能带来的利应用后可能带来的利 与弊与弊 如何处理可能出现的如何处理可能出现的 问题问题 性别、年龄、疾病诊断、分期等是否与性别、年龄、疾病诊断、分期等是否与 自己的患者相近；提高干预的可能性；自己的患者相近；提高干预的可能性； 干预的利弊；干预的费用；患者依从性干预的利弊；干预的费用；患者依从性 与患者选择与患者选择 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 防治性临床研究的类型防治性临床研究的类型 随机对照试验 非随机同期对照研究 交叉对照研究 自身前后对照研究 历史性对照研究 单病例随机对照试验 序贯试验 病例报告 病例分析 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 评价防治研究证据的科学性评价防治研究证据的科学性 (一)证据是否来源于随机对照临床试验 1决定防治性研究科学性最关键的问题： 是否设立对照组 是否采取随机化分配治疗方案 实现随机分配的隐藏 是否采用盲法 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 对照组对照组 “对照”，即设立条件相同、诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不一样的试验措施，目的是和试验组的结果比较，以证明两组间结果的差异及其程度。 对照组除不接受被研究的某项疗法(或干预措施)外，其他方面的试验条件与观察指标和效应标准等都应与试验组相同。研究的基线情况也应一致，才具有可比性，最终得到的结果才具有说服力。 通过“对照组”的“比较”才能确定治疗措施有无疗效、疗效高低、是否安全。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 分组随机化与两组的均衡性分组随机化与两组的均衡性 治疗组和对照组中除研究的治疗因素不同外，其临床特征、预后和其他因素应该均衡分布，也就是具有可比性。 通过随机化分组，每个患者有同等机会进入试验组或对照组，能保证治疗组和对照组的可比性。 随机化是评估治疗试验最重要的标准。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 随机化隐藏随机化隐藏 随机化隐藏： 研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，通常采用密封随机化编码抽签分组，或者采用密封随机化分组的信封来完成，执行者不知道患者将接受何种治疗，防止临床研究人员在纳入患者时对患者的主观选择偏倚。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 盲法盲法 盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药。 盲法对于结果变量是主观评价的指标时(如腹痛、头痛、乏力、各种消化不良症状等)尤为重要，采用盲法可以消除患者和医师的期望偏倚，因此最好采取双盲。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 ( (一一) )证据是否来源于随机对照临床试验证据是否来源于随机对照临床试验 2. 报道的结果 是否包括了全部纳入的病例 是否包括了全部临床有关的结果 被研究的对象是否有明确限定 是否明确防治措施的具体内容 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 “干扰”“干扰” 与与 “沾染”“沾染” 两组治疗的一致性对研究结果真实性的影响 干扰（co-intervention）：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性，称为干扰。 沾染（contamination）：如果对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，人为地夸大了对照组的疗效，称为沾染。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 研究对象随访的完整性研究对象随访的完整性 被研究患者完整性对结果评定的可靠性十分重要。 是否所有研究患者都完成试验/观察 随访时间是否足够长 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 “失访”及其可能的原因“失访”及其可能的原因 失访：其的含义是在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者。 失访的原因： 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 或患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 意向治疗分析意向治疗分析 意向治疗分析(intention-to-treat, ITT分析)是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗。 ITT分析可以防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性，使结论更可靠。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 完成治疗分析完成治疗分析 完成治疗分析(per protocal，PP分析)确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。 因此在PP分析时需剔除失访者的资料，计算的人数仅为随访完整的患者。 PP分析时剔除了由于不依从试验而没有完成试验的人，可能会过高地估计治疗结果。 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 不良事件的报告不良事件的报告 不良事件的报告： 具体的不良事件 不良事件的发生率 发生时间 程度 与治疗药物的关系 是否停药或处理措施 最终不良事件的结果 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 评价防治研究证据的科学性评价防治研究证据的科学性 (二)证据是否来源于系统评价的研究结果 (三)证据是否来源于经济分析的结果 (四)证据是否来源于临床决策分析结果 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 四、研究结果的评估四、研究结果的评估 （一）治疗疗效的大小如何 绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 相对危险降低率 (relative risk reduction；RRR) 相对危险度 (relative risk；RR) 预防一例不良事件的发生|需要治疗的总例数(number needed to treat; NNT) 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 1 1事件发生率事件发生率(event rate)(event rate)：例如痊愈率、有效率、残废：例如痊愈率、有效率、残废 率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等等。率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为：这些事件在不同的组别则分别表示为： (1)试验组事件发生率 (experiment event rate；EER)； (2)对照组事件发生率 (control event rate；CER)； (3)预期事件发生率 (patient expected event rate； PEER)，即如果昂者在不接受任何有效治疗的情况 下，预期事件发生的概率。 评价临床意义的效果指标 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 2 2绝对危险降低率绝对危险降低率 (absolute risk reduction(absolute risk reduction；ARR) ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对差即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对差值。值。 P P111111例例1 1：普萘洛尔预防食管静脉首次出血的：普萘洛尔预防食管静脉首次出血的RCTRCT 干预组的出血率干预组的出血率26%26%，对照组为，对照组为61%61%， 则绝对危险降低率：则绝对危险降低率： ARR= |CERARR= |CER- -EIR| =61EIR| =61一一26263535。 即干预组比对照组降低出血率的幅度为即干预组比对照组降低出血率的幅度为3535 评价临床意义的效果指标 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 3 3相对危险降低率相对危险降低率 (relative risk reduction(relative risk reduction；RRR)RRR) 即为即为ARRARR被被CERCER去除所得的商数值的去除所得的商数值的% % 例如：例如：RRR=(CERRRR=(CER- -EER)/CEREER)/CER =(61%=(61%- -26%)/26%26%)/26% =57=57 说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较对照组减少对照组减少5757。 评价临床意义的效果指标 循证医学 防治与预后证据的评价防治与预后证据的评价 教师 孙奕 评价临床意义的效果指标 4 4相对危险度相对危险度 (relative risk(relative risk；RR)RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率( (如发病如发病率或死亡率率或死亡率) )和对照组相同事件发生率的比值比，其用和对照组相同事件发生率的比值