欧立停欧立停2011版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（A级推荐，级推荐，级证据）级证据） 美国头痛联盟（美国头痛联盟（USHC）偏头痛循证指南偏头痛循证指南（2000 ）级推荐级推荐 欧洲神经病协会联盟（欧洲神经病协会联盟（EFNS）偏头痛药物治疗指南偏头痛药物治疗指南级推荐级推荐 欧立停苯甲酸利扎曲普坦片高选择高选择5-HT1B1D受体激动剂受体激动剂 偏头痛是一种反复发作的慢性脑血管病，严重影响患者生活及工作， 已被世界卫生组织（WHO）看作是，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重的致残的慢性疾病。偏头痛症状偏头痛症状 如果症状没有自行消失，又没能及时服药，很快就会感到一阵阵来势凶猛的头痛，额头像是受了猛烈击打， 急性头痛时，药物的过度使用（MO）是导致偏头痛慢性转化的重要且可干预的危险因素过度使用性头痛，MOH。偏头痛机制之一偏头痛机制之一 中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray, PAG) 是中枢内源性镇痛系统的核心部位，它通过下行抑制通路对痛觉传入冲动进行调节，富含5-HT能神经元的中缝背核中缝背核是PAG下行抑制的主要中续站，而5-HT是中枢内源性镇痛系统的主要神经递质。 研究证明，在正常情况下，PAG具有抑制三叉神经血管系统的痛觉传入发挥镇痛的功能，当PAG功能异常时，PAG不能有效抑制三叉神经血管系统伤害性刺激信息的上传而导致传入冲动增加，最终出现头痛。偏头痛诱因皮层功能异常脑干特定神经元 功能异常皮层扩散性抑制先兆三叉神经血管系统激活偏头痛神经源性炎症中枢致敏偏头痛重要的神经递质偏头痛重要的神经递质5-HT 5-HT是偏头痛重要的神经递质，三叉神经血管系统突触前纤维及突触后血管壁上都有5-HT受体的表达。 5-HT在偏头痛的发作过程中对血管的舒缩功能起到关键的作用，发作初始由于精神紧张、饥饿或摄食高酪胺含量食物，5-HT过多可引起血管收缩而出现视觉、感觉异常等先兆。如5-HT含量下降，使血管扩张而出现头痛。5-HT受体亚型受体亚型 5 5- -HTHT受体根据功能。结构和信号传导特性受体根据功能。结构和信号传导特性 分为分为7 7大家族（共大家族（共1414种亚型）：种亚型）： 5 5- -HT1HT1（ 5 5- -HT1AHT1A、 5 5- -HT1BHT1B、 5 5- -HT1DHT1D、 5 5- - HT1EHT1E、 5 5- -HT1F)HT1F) 5 5- -HT2(5HT2(5- -HT2AHT2A、 5 5- -HT2BHT2B、 5 5- -HT2C)HT2C) 5 5- -HT3HT3 5 5- -HT4 HT4 5 5- -HT5(5HT5(5- -HT5AHT5A、 5 5- -HT5B)HT5B)选择性的选择性的5-HT1B/1D/1F受体激动剂受体激动剂 曲坦类药物为选择性的5-HT1B/1D/1F受体激动剂，能有效控制偏头痛的急性发作，此类药物已成为治疗偏头痛急性发作最有效的一线药物。曲坦类药物治疗偏头痛的作用机制曲坦类药物治疗偏头痛的作用机制 激动颅内血管上的5-HT1b受体引起血管收缩，主要是脑膜中动脉的收缩； 激动三叉神经纤维末梢突触前膜上的5-HT1d/1f受体，抑制神经源性炎症反应，包括抑制CGRP、SP等血管活性肽的释放及抑制血浆蛋白渗出； 作用于脑干的5-HT1b/1d/1f受体，抑制中枢伤害性感受神经元的兴奋，阻止痛觉信号从血管传导到脑干的二级感觉神经元。偏头痛治疗药物的选择策略（猜猜偏头痛治疗药物的选择策略（猜猜 看，哪个方案较好？）看，哪个方案较好？）阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗第13次发作：乙酰水杨酸 （ASA）第46次发作：曲坦类药物单次发作期间的阶梯式治疗每次发作：乙酰水杨酸必要时：曲坦类药物分层治疗轻度发作：乙酰水杨酸（ASA)重度发作：曲坦类药物阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较 （DISC研究）研究） 头痛消失头痛消失多次发作的阶梯式治疗（多次发作的阶梯式治疗（n=271) 40.6%单次发作期间的阶梯式治疗（单次发作期间的阶梯式治疗（n=285）36.4%分层治疗（分层治疗（n=297) 52.7%20世纪50年代发现5-HT及亚型和偏头痛有关80年代末研制成功第一个曲坦类药物舒马普坦93年舒马普坦在美国上市98年美国默克公司研制的第二代曲普坦类药物苯甲酸利扎曲普坦片被FDA批准上市，成为治疗偏头痛国际市场上的主流产品0808年由湖北华源药业生产并率先在中国境内上市，商年由湖北华源药业生产并率先在中国境内上市，商品名欧立停。品名欧立停。伴随偏头痛发病机理进展的曲坦类药物的研究历史伴随偏头痛发病机理进展的曲坦类药物的研究历史案例分享及疗效观察案例分享及疗效观察 特殊人群偏头痛的治疗12岁女患者28岁女患者 门诊51例偏头痛患者疗效及满意度调查治疗方案思考治疗方案思考 月经周期是规则的，则可以试用针对月经相关性头痛的特异性治疗方案。 用一个疗程的非甾体抗炎药（NSAIDs)将非常有帮助，如布洛芬400mgtid.一般在预期头痛发作的前12天开始使用NSAIDs，因为头痛最常发生在月经期前12天。案例分析案例分析 月经相关性偏头痛 女性患者，28岁。 从12岁月经初潮开始严重头痛。 患者母亲亦有头痛，且头痛在绝经后“消失” 。 治疗 布洛芬，有一点疗效。 还用过乙酰水杨酸、咖啡因和布他比妥合剂治疗， 但用药后非常倦睡。提出的问题提出的问题你考虑诊断什么？这个患者选择什么治疗？关于口服避孕药，你给她什么建议？妊娠、哺乳、绝经和麦角替代治疗（ERT) 对她的头痛可能会造成什么影响？诊断诊断 该患者考虑诊断为偏头痛，女性激素的正常生理波动对偏头痛的病程有显著影响。当头痛与月经周期有关时，常发生在月经期的第12天。这时，雌激素水平下降，中枢神经系统对内源性阿片类物质的敏感性改变，循环前列腺素水平增加。治疗方案思考治疗方案思考 一项小的开放性实验表明围经期给予sumatriptan25mgtid口服，取得了较好的疗效。 麦角胺制剂对一些患者有效，但必须谨慎用药，避免药源性反跳性头痛。 雌激素水平下降可以诱发月经相关性头痛这引起人们对激素治疗的兴趣。围经期使用雌激素（雌激素片最常用）对某些患者有用，推测是因为它升高了雌激素水平。例如，雌激素片剂。0.05-1.0mg，在预期头痛前12天用，连续用4-5天。这种用法的耐受性一般较好，但有潜在的月经周期崩溃。一旦出现月经周期的不可预测性使治疗难以继续。治疗治疗 本例选用曲坦治疗后，头痛得到良好的控制，病人形容其为“神药”。案例分析案例分析 青少年偏头痛的治疗 女性患者，12岁。 一般检查正常。 有6个月的发作性头痛病史，每月发作两次。 每次头痛发作时从双额开始，1-2小时后变成 丧失活动能力的搏动性头痛。 有恶心和畏光。 双亲均有偏头痛家族史。 开始曾用对乙酰氨基酚和布洛芬，但效果不大提出的问题提出的问题本例患者的诊断是什么？你认为头痛为什么会加重？你还需要了解患者的其他信息么？你将如何控制患者的头痛？你建议开始用什么特俗治疗？诊断诊断 这个12岁女孩的 病史符合国际头痛协会（HIS）的偏头痛诊断标准。6个月的偏头痛病史，头痛通常持续2-3小时。HIS诊断标准对儿童（特别是对15岁以下2）作了一些调整，头痛可以在2-48小时不等。本患者还有双额侧头痛综合征，这是儿童常见的症状。患者患有丧失活动能力的搏动性头痛，是HIS偏头痛诊断标准中的必要标准之一。儿童经常有畏光而没有厌声。诊断诊断 当患者头痛少于4个月或年龄小于12岁，要注意中枢神经系统肿瘤的特征之一就是能使人痛醒。这一年龄组和更小年龄组的后颅凹病变发生率较高。无论何时遇到有枕部头痛综合征病史的患者，特别是头痛程度逐渐加重和头痛病史短的（如小于4个月）患者，必须排除后颅凹肿瘤。治疗思考治疗思考5-HT1激动剂有时会使这些病人受益匪浅。舒马曲坦每片25mg的效果非常显著，可以在1-2小时内减轻头痛症状。 其他预防性治疗（如三环类抗抑郁药）的使用要谨慎，因为三环类抗抑郁药有潜在的心脏副作用 钙通道阻滞剂中最有效的氟桂利嗪作为预防性治疗药物，儿童头痛缓解的远期效果好 包括记录患者的诱发因素（如饮食问题）、适当的睡眠卫生，大概30%-40%这一组年龄的偏头痛患者可以缓解几年到十年。51例偏头痛患者疗效及满意度调查例偏头痛患者疗效及满意度调查 入选病例从2011年2月到2011年11月共纳入在中山一院神经科门诊就诊的偏头痛患者51例。男10例，女41例，年龄2053岁。均符合国际头痛学会头痛国际分类第二版中偏头痛的诊断标准。 使用修改的国外曲坦类药物治疗偏头痛满意度调查问卷，对偏头痛患者进行面对面调查。用药方法用药方法 治疗前1个月停用一切影响血小板聚集药和止痛药。 患者在头痛发作开始时服欧力停（苯甲酸利扎曲普坦片）5mg，观察期间不服用其他治疗偏头痛的药物。观察指标观察指标 效能参数：患者服药后2小时内头痛消失或头痛缓解的比例、患者偏头痛伴随症状的消失、机体功能恢复正常和48小时内头痛有无再次发作的比例； 患者服药后的不良反应 患者对治疗效果的满意程度疗效结论疗效结论 37.3%（19/51）服药后2h头痛消失，64.4%（29/51）2h内缓解，3例无效。 52.9%（27/51）服药后偏头痛伴随症状消失，机体恢复正常能力的患者比例为51.0%（26/51）。 在治疗有效的48例患者中48小时内头痛无再次发作的患者比例为52.1%（25/48）。患者使用曲坦后的不良反应及患者患者使用曲坦后的不良反应及患者 对曲坦总体满意度调查结果对曲坦总体满意度调查结果 不良反应：眩晕5.9%（3/51) 嗜睡5.9%（3/51） 疲劳虚弱2.0%（1/51) 口腔干燥2.0%（1/51） 以上不良反应程度较轻，且能自行缓解。 患者对苯甲酸利扎曲普坦治疗偏头痛急性发作 的总体满意度为47%。本课题结论本课题结论 对51位偏头痛患者进行的调查结果显示，采用苯甲酸利扎曲普坦治疗偏头痛急性发作起效快，可以缩短病程，缓解头痛症状的持续时间长，效果明显。总结总结 欧立停对青少年偏头痛治疗有效安全 欧立停对经期性偏头痛治疗有效安全 欧立停在门诊治疗中有效安全，患者满意度高