2014 年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南 欧洲儿童急性胃肠炎循证指南(欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会/欧洲儿科传染病学会) Alfredo Guarino, Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, Andrea Lo Vecchio, Raanan Shamir,Hania Szajewska J Pediatr Gastroenterol Nutr.(小儿胃肠病学与营养杂志)2014 年 3 月 31 日本书刊旨在给全球医护人员提供关于欧洲儿童急性胃肠炎循证指南 2014 更新版的基本信息。每个章节都是完全按照原指南摘录，书中内容代表了指南编写者的意见和想法。法国百科达制药厂对内容不承担任何法律责任。 背景背景 2008 年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)、欧洲儿科传染病学会(ESPID)联合出版了欧洲儿童急性胃肠炎(AGE)循证指南，为欧洲包括初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的各级医护人员提供了新的诊治思路和标准(Guarino 等，2008)。 该指南于 2014 年进行了更新，纳入了近几年的循证医学证据。此次更新后的指南与 2008 年相比，在证据质量、 推荐强度方面略有不同， 采用了推荐分级的评估、 制定与评价(GRADE)系统。 但是为了反应指南内容的变化，仍保留了 5 年前使用过的 Muir Gray 评价方法，但对部分内容进行了适当修订。 儿童急性肠胃炎患者的院内诊治章节是该指南中的一个亮点，旨在重点讨论腹泻、肠内外补液、纠正水电解质紊乱、疾病监测以及并发症等方面的相关问题。 指南更新方法指南更新方法 该指南沿用前期编写方法，针对特定临床问题需要先定义相应的观察人群。人群定义如下：临床诊断为急性胃肠炎(可能由感染引起的腹泻和/或呕吐)的 5 岁或 5 岁以下欧洲儿童， 排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危险疾病因素的患儿。 推荐等级根据 Muir Gray 和 Cook (表 1)，以及 GRADE 系统(表 2)。表表 1. 2008 年 ESPGHAN/ESPID 欧洲儿童急性胃肠炎循证指南的证据等级和推荐等级分级 证据等级证据等级 充足的证据源于多个设计良好的随机对照试验的系统回顾 充足的证据源于多个设计恰当、样本量适中的随机对照试验 证据源于设计良好的非随机化临床试验，如单组对照、队列研究、时间序列或配对病例对照系列 证据源于多个中心或研究小组设计良好的非实验研究 Va 源于权威专家的意见 Vb 源于临床证据、描述性研究或专家委员会报告 推荐等级推荐等级 A 级证据支持，强烈推荐 B 级证据支持，推荐 C 级证据支持，推荐 D 、V 级证据支持，必须采用一致的方法 表表 2. GRADE 系统 证据质量证据质量 高质量 进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度 中等质量 进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果 低质量 进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且该评估结果很可能改变 极低质量 任何疗效评估结果都很不确定 推荐强度推荐强度 强 高质量证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱 利弊关系不确定 (因为证据质量低或利弊相当) 流行病学流行病学 定义定义 急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数增加(一般 24 小时内排便次数3 次)，伴有或不伴有发烧或呕吐症状。粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻，尤其是在新生儿时期。急性腹泻病程通常小于 7 天，且不超过 14 天。 流行病学流行病学 在欧洲，3 岁以下儿童平均每人每年发生腹泻的次数约为 0.52 次。 胃肠炎是导致该年龄段儿童住院的主要因素之一。 引起急性胃肠炎的主要致病因素是轮状病毒。但是，在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒感染已远远超过了轮状病毒，成为了儿童急性胃肠炎的首要元凶。 不同国家的常见致病菌也有所不同，主要是以弯曲杆菌属或沙门氏菌为主。 肠道感染是院内感染的主要病因。腹泻严重程度及持续时间的危险因素腹泻严重程度及持续时间的危险因素 腹泻的病因腹泻的病因 轮状病毒是引起儿童腹泻最严重的病原体(III，C) (强推荐，中等质量证据)。 儿童迁延性腹泻检测到的主要病原体有： - 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠聚集性大肠杆菌和非典型性大肠杆菌(III，C) (弱推 荐，低质量证据) - 贾第虫(III，A) (弱推荐，中等质量证据) - 隐孢子虫和溶组织内阿米巴(III，C) (弱推荐，低质量证据) 宿主相关因素宿主相关因素 低龄化低龄化 小于 6 个月的婴儿容易受到轮状病毒侵袭，所以脱水发病率高(III，C) (弱推荐，低质量证据)。 在发展中国家，腹泻的严重程度和持续时间与低龄化(40)、便血、腹痛和中枢神经系统受累都可以表明是细菌性腹泻。呕吐和呼吸症状则与病毒性腹泻紧密相关(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 诊断诊断 急性胃肠炎一般不需要特定的诊断工作(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。 微生物检查微生物检查 患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查。但是在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。 微生物检查一般用于某些类型的儿童， 例如患慢性疾病(比如肿瘤、炎症性肠病等)、 病情严重、症状持久等(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。 细菌性腹泻的血液标记物细菌性腹泻的血液标记物 细菌性和非细菌性腹泻并不会影响治疗。不推荐 C 反应蛋白和原降钙素作为细菌性腹泻的常规鉴定方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。 细菌性细菌性 VS 非细菌性病原体的粪便标记物非细菌性病原体的粪便标记物 基于已有数据， 临床不推荐粪便标记物作为区分病毒性和细菌性胃肠炎的常规方法(Vb， D)(弱推荐，低质量证据)。 生化检测生化检测 评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 血清碳酸氢根检测(正常血清碳酸氢根)是判断没有中重度脱水(5%)可能性的唯一实验检测手段(III， C)(弱推荐，低质量证据)。 以下临床情况需要检测电解质： 中度脱水伴有严重腹泻的患儿，以及所有的重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)。 所有静脉输注儿童中，因高钠血症或低钠血症需要调整静脉补液流速的患儿(Va，D)(强推 荐，低质量证据)。 内窥镜和组织学内窥镜和组织学 除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。住院住院 住院治疗指征住院治疗指征 住院的建议是基于共识，以及包括以下任何一种情况(Vb，D)(强推荐，低质量证据)： 休克 严重脱水(9%的体重) 神经系统异常(嗜睡症、癫痫等) 顽固性或胆汁性呕吐 口服补液治疗失败 有手术指征 随访不便或家庭护理不便 卫生和隔离预防措施卫生和隔离预防措施 标准预防措施(手部卫生、个人防护设备、传染病人的护理设备，环境控制包括纺织品、洗衣间和充足的病房空间)之外，建议添加隔离措施(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。 鼻饲补液的指征鼻饲补液的指征 当口服补液不可行的时候， 通过鼻饲的方式进行肠内补液是一个更好的选择， 并且建议在静脉补液之前(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 快速的(3-6 个小时之内， 40-50ml/kg)和标准的(24 小时)鼻饲补液是同样有效的， 均可被推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。 静脉补液的指征静脉补液的指征 以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐，低质量证据)： 休克 脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 严重腹胀或者肠梗阻 静脉补液静脉补液 对于出现休克的儿童对于出现休克的儿童 由于急性胃肠炎出现继发性休克的患儿， 必须接受快速的20ml/kg的等渗溶液的静脉输液(0.9%的生理盐水或者林格氏液)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。 如果在首次输液之后血压没有得到改善，可以进行第二次的(甚至第三次)超过 10-15 分钟的20ml/kg 的静脉输液，其他可能导致休克的原因也须考虑(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。 对于严重脱水但未出现休克的儿童对于严重脱水但未出现休克的儿童 严重脱水的儿童需要接受快速的 0.9%的生理盐水的静脉补液(20ml/kg/h,2-4h)(II，B)(强推荐，中等质量证据)。 静脉补液的儿童，可以使用含有葡萄糖的溶液进行维持治疗(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 推荐在静脉补液治疗的第一个24个小时之内使用0.45%的生理盐水(77mEq/LNa+)来预防低钠血症(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 在儿童开始排尿之后，如果血清电解质水平已知，需增加 20mEq/L 的氯化钾。(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。 静脉补液静脉补液速度速度 2-6 个小时的 20ml/kg/h 的快速补液后，紧接着口服补液治疗或者持续葡萄糖输注，对于首次进行补液治疗的绝大多数病人都是适用的(II，B)(弱推荐，低质量证据)。 静脉补液速度过快可能导致电解质异常、住院时间延长，因此不予推荐(II，B)(强推荐，低质量证据)。 补液液体的组成补液液体的组成 等渗(0.9%)生理盐水能够显著降低发生低钠血症的风险，因此多被推荐用于首次补液治疗。针对罕见但极严重的休克，推荐使用乳酸林格氏液(III，C)(强推荐，低质量证据)。 在静脉补液后期阶段，体液一旦恢复就可以添加葡萄糖(维持)(III，C)(弱推荐，低质量证据)。 高钠血症的治疗高钠血症的治疗 使用低渗口服补液盐进行口服或鼻饲补液，是一个安全有效的治疗方式，并且副作用低于静脉补液治疗(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。 如果儿童血钠过多，并且需要静脉补液： 使用等渗溶液(0.9%生理盐水)进行液体流失的补充和维持治疗(III，C)。 缓慢补充液体不足(一般超过 48 小时)，以每小时血钠浓度下降不超过 0.5mmol/L 为宜(弱推 荐，极低质量证据)。 密切监测血钠浓度(Vb，D)(弱推荐，极低质量证据)。 减少住院时间的方法减少住院时间的方法 有效益生菌的摄入能够减少住院时间，并且在急性胃肠炎儿童中也被认可(II，B)(强推荐，低质量证据)。 严重轮状病毒胃肠炎的住院儿童，口服血清免疫球蛋白或可获益(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。 对于 5 岁以下的急性胃肠炎住院儿童，可以考虑使用无乳糖配方(I，A)(弱推荐，低质量证据)。 急性胃肠炎儿童的出院标准急性胃肠炎儿童的出院标准 当以下条件全满足时，因急性胃肠炎住院的儿童可以立即出院(Vb，D)(弱推荐，低质量等级)： 体重增加和/或临床状态表明已获得了充分的补液治疗 不再需要静脉补液 口服摄入量等于或者大于流失量 医疗随访可通过电话或者办公室访问完成 治疗治疗 补液补液 低渗口服补液盐低渗口服补液盐 对于急性胃肠炎儿童来说， 低渗口服补液盐(50/60mmol/L Na)应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 临床结果发现， 使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量， 减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 在针对欧洲儿童的几个随机对照试验和非随机对照试验中，ESPGHAN 的解决方案均获得成功。这些方案可用于急性胃肠炎儿童(II，A)(强推荐，中等质量证据)。 改良的口服补液盐改良的口服补液盐 目前并没有充足的证据支持或者反对， 对口服补液盐的成分进行丰富和添加(II，B