山西医科大学硕士学位论文心肌肌钙蛋白和肌红蛋白对急性冠脉综合征的诊断价值及预 后判断姓名：邬东梅申请学位级别：硕士专业：心血管内科指导教师：刘卓敏2003.6.6! ! 盟堕型叁兰J 堕旦堡苎一心肌肌钙蛋I 和肌红蛋白对急性冠脉综合征的诊断价值及预后评价摘要目的：探讨血清心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I ( c T n I ) ，肌红蛋白( M b ) 对急性冠脉综合征( A C S ) 的诊断价值及预后评价。方法：对6 3 例急性心肌梗死( A M I ) 患者、4 2 例不稳定心绞痛( u A ) 患者和3 0 例冠状动脉造影正常者进行血清心肌肌钙蛋白I 、肌红蛋白定量测定，同时测定肌酸磷酸激酶同工酶( C K M B ) ，比较相关因素，观察终点事件发生率。结果：A M I 发病后4 小时、6 小时M b 敏感性分别为8 0 O 、l o o ，高于c T n I2 6 7 、3 3 3 及C K M B 3 3 3 、5 5 6 ( 4 hp O 0 5 ) 。A M I 患者发病第5 日c T n I 阳性率为5 9 3 ，其中Q 波心肌梗死阳性率为6 6 7 ，高于非Q 波心肌梗死3 3 3 ( p 0 0 5 ) 。发病1 0 小时M b 敏感性维持1 0 0 ，c T n I 亦明显升高达1 0 0 ，c K M B 9 5 7 ，三者无差异( p O 0 5 ) 。发病1 2 小时，M b 开始下降，而c T n I 和C K l M B维持高的敏感性，尤其c T n I ( 1 0 0 ) ，但比较无差异( p 0 0 5 ) 。发病1 8 小时，M b 敏感性大幅度下降为6 9 2 ，低于c T n l 9 5 O 和c K M B9 2 6 ( p O 0 5 ) 。入院次同晨c T n I敏感性9 6 7 ，明显高于M b6 8 9 和C K M B7 7 O ( p 0 0 5 ) 。入院即刻及次F c T n l 特异性分别为9 5 2 希j9 5 2 ，较M b 8 5 7 和8 8 1 及C K M B 9 1 9 和9 0 5 有增高趋势，但差异无显著性( p 0 0 5 ) 。9些堕鉴型叁兰型坐型芝生一入院即刻及次晨三项标志物敏感性及特异性比较柱形图( 图5 )5 、有5 4 例A M I 患者于发病第5 日检测了c T n I ，其阳性率为5 9 3 ( 3 2 5 4 ) 。其中Q 波心梗6 6 7 ( 2 8 4 2 ) ，非Q 波心梗3 3 3 ( 4 1 2 ) ，( p 2 0 n m l ，占2 8 6 ( 1 2 4 2 ) ，( p 2 0 n 咖1 6 、随访4 6 月，6 3 例A M I 患者共发生心脏事件9 例( 1 4 3 ) 。其中有7 例死亡，均发生在A M I 后2 周内，且均为Q 波梗死，其中4例接受尿激酶静脉溶栓，但均未溶通。当控制基线特征、胸痛时间、E C G 改变等因素后对标志物增高与A M I 死亡作偏相关分析，结果三项标志物增高程度与A M I 死亡均呈正相关化T n I r= O 5 4 5 ，p 0 0 5 ) 。1 0坐堕鉴型叁兰j 堕旦堡兰一三、l 、不稳定心绞痛患者的一般临床特征( 表4 )u A 患者的一般临床特征( 表4 )c T n l 正常组( n _ 2 8 )c T n I 增高组( n = 1 4 ) 一 _ _ m f _ 一一 年龄( 岁)6 1 8 1 1 56 2 4 1 2 2男性( )2 0 ( 7 1 4 )11 ( 7 8 6 )高血压( 例)1 3 ( 4 64 )8 ( 5 7 1 )高脂血症( 例)1 6 ( 5 7 1 )7 ( 5 0O )糖尿病( 例)3 ( 1 07 )l ( 7l )吸烟( 例)9 ( 3 2 1 )5 ( 3 57 )肥胖( 例)1 6 ( 5 7 1 )9 ( 6 4 3 )陈旧性心肌梗死病史( 例)3 ( 1 0 7 )l ( 7 1 )心绞痛史( 例)2 5 ( 8 9 3 )1 3 ( 9 29 )不稳定心绞痛分级( 例)B m u n w a l dI 级1 3 ( 4 64 )O ( O 0 ) +B r a u n w a l dI I 级1 0 ( 3 5 7 )4 ( 2 86 )B r a u n w a I d I I I 级5 ( 1 7 9 )l O ( 7 1 4 ) +胸躺发作持续时间( 例)2 0 m i n7 ( 2 5O )4 ( 2 8 6 )胸痂时E c T 改变1 4 ( 5 0 O )8 ( 5 71 )S T 一乐低1 2 ( 4 2 9 )5 ( 3 57 )S T - 抬高O ( O 0 )2 ( 1 4 ：)T 一政变2 ( 7 1 )1 ( 71 )+ 两组比较P O 0 5 ) ，但c T n I 升高组心绞痛B r a u n w a l dI I I级所占比例显著高于c T n I 正常组( p 9 0 7 ( 2 50 )5 ( 3 5 7 、 9 5 9 ( 3 2 1 )5 D 5 ，7 )接受血运重建治疗( 例)2 0 ( 7 1 4 )l l ( 7 8 6 )P T c A1 7 ( 6 0 7 )8 ( 5 7I ) C A B G3 ( i O 7 )3 f 2 I 4 )4 二例u A 患者均行冠状动脉造影检查。c T n I 正常组和c T n I 增高组冠状动脉病变支数、病变程度及接受血运重建治疗的比率均无差异( p O 0 5 ) 。三项指标同时升高者1例。4 、校l E 性别、年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、O M I病史、心绞痛分级、心电图改变、胸痛时间、冠脉病变吏数、病变程度和c T n I 、M b 、C K M B 升高等多变量因子后，多元L o g i s t i c 回归分析显示，只有心脏标志物中的c T n I 是独立的心脏事件发生的预测因子( O R 4 7 7 4 ，9 5 C I1 1 1 8 2 0 3 7 6 ，p O 0 5 ) 。通常A M I 发病后6 h 内血中就有升高的生化标志物为早期标志物，6 b 内明确A M I 诊断并及时给予溶栓等相关治疗至关重要，可有效减少梗死面积及提高存活率酗j 。本实验中M b 于发病早期先于c T n I 和c K M B 在血中升高，早期敏感性高，但同时也显示，在发病4 h 内如M b 阴性，并不能排除相当数量的A M 【病人，这与既往文献报告相似【7 】，可能会漏诊一部分非Q 波M I 患者，提示阴性需在6 h 内重复检测以达早朗确诊。本实验中，在A M I 发病8 h ，M b 升高程度达高峰，c T n l 和c K M B 办开始明显升高，但敏感性仍低于，这与L i I f l 等报道一致例。在发病i o h ，三项标志物敏感性均达高水平( c T n I l 0 0 ，c K M B 9 5 7 ，M b 维持1 0 0 p O 0 5 ) ，提示在早期后稍晚阶段( 1 0 一1 2 h ) 就诊，三项标志物检测漏诊率均较低，但这与国外文献报道A M I 发病8 小时以后M b 敏感性即明显低于c T n T 和C K M B 不同0 1 。可能与本组入选病例以Q 波M I 及大面积M I 为主有关，因血清M b 的持续时间与梗死面积及心肌坏死程度呈明显正相关】。A M I 发病1 8 h ，M h 敏感性大幅度下降为6 9 2 ，明显低于c T n I 和c K M B ( p O 0 5 ) 。入院即刻M b 敏感性8 8 9 ，明显高于c T n I5 2 4 和C K M B 5 4 O ( p 0 0 5 ) 。入院次日晨c T n I 敏感性9 6 7 ，明显高于M b 6 8 9 及c K M B 7 7 0 ( p O 0 5 ) ，当校正基线 特征及标志物升高等多变量因子后，c T n I 的相对危险度O R 值为4 7 7 4 ( 9 5 c I1 1 1 8 2 0 3 7 6 ，P 1 O U L 或C K M B 2 ，C K M B l 1 5 为诊断界值，2 4 小时诊断A M I 的敏感度为5 9 4 6 小时为9 2 6 - 8 小时为1 0 0 。与c K M B 比较，c K - M B亚型诊断6 小时内的A M I 有更高的敏感性和特异性【2 2 _ 2 3 1 。D M C S( D i a g n o s t i cM a r k e r C o o p e r a t i v eS t u d y ) 试验【2 4 J 是一项大规模前瞻性多中 心双盲试验，对C K M B 、C K M B 亚型、M b 、c T n I 和c T n T 诊断M I 的敏感性和特异性进行了比较。病人均为急诊科表现为胸痛的病人。试验以c K M B2 2 5U 儿，C K M B 2 C K M B 】 1 6 作为诊断界值，结果早期诊断( 6 小时以内) M I 以C K M B 亚型最有效。C K M B 亚型单独或与其他标志物合用( C K M b 亚型+ c T n ) ，都能可靠地将胸痛病人分类及改善治疗。c t e n s o n 2 5 】等研究了A M I 溶栓后出现再灌注时c K M B 亚型的变化规律，发现再灌注时C K M B 2 ，C K M B l 比值达峰值时间为1 6 0 一2 6 7小时，平均为2 1l 小时。另有资料表明【2 6 】，冠脉再灌注时，C K 。M B 2 迅速释放，使血清c K M B 2 突然升高，未再灌注者则否。若溶栓治疗后2 3小时内，c K M B 2 C K M B I 3 8 ，则判断冠脉再灌注成功与否的敏感性和特异性均达9 0 。c K M B 亚型虽证实 2 4 1 如同M b 样在A M I 早期迅速改变，并且敏感性、特异性优于M b ，但目前尚无简单可靠的测定方法，使其无法广泛山两医科人学顺I ：论文推广用于早期渗断A M I 。( 二) 肌红蛋白( M y o g I o b i n M b )M b 是一种广泛存在于心肌和骨骼肌中的低分子色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为1 7 8 0 0 D 。M b 含有亚铁血红素，能可逆地与氧结合，在肌细胞内有储存与释放氧的能力。其主要在肾脏代谢并排出，部分由网状内皮系统代谢，体内代谢过程类似于血红蛋白。当心肌或骨骼肌受损时，M b 即从肌细胞释放入血吼M b 与血清蛋白的结合能力较弱，所以被肾脏清除较快，其清除速度较血红蛋白快2 5 倍性“。1 9 7 5 年s t o n e 等人建立了人肌红蛋白放射免疫测定法，大大提高了测定的灵敏度，可达到毫微克( n m 1 ) 水平，且不与血清蛋白及肌酸激酶( C K ) 起交叉反应【2 8 I 。此后建立的肌红蛋白E L I S A 法、免疫比浊法、荧光免疫法、滴金免疫法等定量、半定量检测方法使操作大为简化。各种商用试剂盒已广泛应用多年，检测周转时删f T A T ) 明显