人文关怀与临终关怀v第一节 临终关怀伦理v第二节 死亡伦理v第三节 放弃治疗与安乐死1第一节 临终关怀伦理一、临终关怀概述 （一）临终关怀的历史v现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博 士于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立 了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现 代临终关怀之先河。 v20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院 在世界各国相继建立。 2（二）临终关怀的临床实践发 展1.减轻临终者的疼痛v临终期含两个方面的内容，即生理临终期和精 神临终期。 v生理临终期是指生活不能自理、各器官和系统 的退化，这种退化不可逆转，需要医护人员采 取各种措施或利用器械、药物等的帮助来减轻 临终患者身体的疼痛和不适，驱除各种影响生 命质量的不适应症状。 v精神临终期是指大脑思维意识从处于不清醒状 态开始直至生命终结的整个过程。3v2.临终关怀的心理治疗v营造爱的氛围，给予临终者全方位的心理 关怀,将是未来临终关怀工作者的广阔空 间。v临终心理治疗所包括和涉猎的全部知识都 将显露出它独特的魅力，临终关怀的心理 医生和社会志愿人员将在支持临终患者生 命尊严的过程中，在关怀的氛围里共同享 受充实的生命。4v3.临终关怀的规范化管理v第一，临终关怀机构、人员的组成，应包括各类 医生、护士、护理员、医技人员。 v第二，临终关怀教育的管理，包括上述任员的培 训、教育和相应的考核制度。v第三，临终关怀技术标准的完善及实施要求。 v第四，药品、器材、物资供应的管理。v第五，根据临终患者的需求，开展心理服务v第六，拨款、募捐、赞助等经费来源及支出的管 理应规范化。5二、临终关怀的服务模式和道德 原则 （一）临终关怀的服务模式v临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。 v临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。 v在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀 服务与家庭临终关怀病房相结合。v在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办 临终关怀事业。 v在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人 捐助)投入相结合。 6（二）临终关怀的道德原则1以临终者为中心的人道主义原则 2尊重临终者权利的原则v临终关怀道德中的知情同意权利，是指病 人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。 3尊重临终者人格的原则 4对临终者关怀的原则7第二节 死亡伦理 一、我国传统的死亡观 （一）、儒家的死亡观v儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发 肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。” v儒家认为，“死生有命，富贵在天。”（论语 颜渊） v“不知命，无以为君子。”（论语尧曰）v孟人说：“莫非命也，顺受其正。” v尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义 v“信天命”是其核心内容 8（二）道家的死亡观v老子认为：“出生入死”。 v老子在道德经50章中指出：“生之徒， 十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于 死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚” 。 v庄子在妻子死时“鼓盆而歌”。 9（三）、佛教的死亡观v佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。 v佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐， 只有来世进入“天国”，轮回再生，才有欢乐和 幸福。 10二、死亡与死亡标准（一）死亡的本质 v有的人进一步提出把死亡定义为：“身体的生理系 统不再构成一个整合体”，或“整体的有机体功能 之永久的丧失”。 v另类的的定义，如“万物之灵的死亡”，“意识永 久的消失”等。 v死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不可逆 的过程。 11（二）心肺死亡标准v直到20世纪50年代，人们还普遍接受“血 液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活 动终止”的概念。 v“心之官则思”，是灵魂和智慧活动的中 心 。v我国出版的辞海，死亡的定义也是心 跳、呼吸停止。 12（三）脑死亡标准1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准: 1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性 2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失 3.诱导反射缺如 4.脑电波消失v持续24小时测定，每次不少于10分钟v除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中枢抑 制药物13三、脑死亡的伦理问题 （一）对脑死亡标准的伦理分析v把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统的心肺死 亡标准更科学。 其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。 其二是器官移植的发展，使得许多危重病人有望 获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其 中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能 够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑 死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。 14（二）加快推进脑死亡诊断标准的立 法工作v截止20世纪90年代末期，已有35个，但在立 法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且规定 不一。以美国为例，1985年底，有27个洲通 过了立法审议，接受脑死亡新概念并加以法 律上的解释，替代习惯法上的死亡解释。 15第三节 放弃治疗与安乐死一、无效治疗和放弃治疗 （一）无效治疗和放弃治疗的涵义 1无效治疗的涵义v从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措 施均可被认为是无效治疗。 16v从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次 ： （1）对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人 进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括 呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效 治疗。 （2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆 转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维 持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实 患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生 命支持技术应视为无效治疗。 （3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科 学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为 无效治疗。17v2放弃治疗的涵义v对于不可治愈的患者，终止无效的治疗措 施，任其自然死亡，即为放弃治疗。 v广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治 愈或不可治愈患者终止继续治疗。 v狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗 价值的患者终止继续治疗。 18（二）无效治疗和放弃治疗的 判定v无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学标准 。 v在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值 观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。 v患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社 会经济、人文环境等都将影响无效治疗和放弃治 疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判 定的社会依据。 19二、安乐 死v1986年6月23日，王明成的 母亲夏素文因肝硬化晚期腹 胀伴严重腹水，被送往汉中 市传染病医院。 v看到母亲痛不欲生的惨状， 王明成和妹妹要求主治医生 蒲连升对其母亲实行安乐死 ，并在处方上签名。v这是中国第一例安乐死案件v安乐死开始走近我们的生活 ，并引起极大的社会关注。2003年1月，王明成因胃 癌复发住进西安交通大学 附属二院。癌细胞在腹腔 内转移扩散，导致肝功能 衰竭，肝腹水严重。6月9 日，王明成向医生递交了 一封请求安乐死的信 20（一）安乐死的含义 1.安乐死的概念v安乐死出自希腊语euthanasia 为好死之意，包含两层 意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之 症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。v狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病 人。v广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、 任其死亡和自杀。v安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的 方法，不能理解为死亡原因。212.安乐死的目的v避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福 的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维 护死亡时的尊严。3.安乐死的对象（1）不可逆的昏迷（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死 去，家属也同意的。22（二）安乐死的伦理争 论v1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会 ，并几度提议立法，但未获通过。v1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。v1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立 安乐死协会。美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数年份 1947 1973 1983 1997 赞成数 37% 51% 63% 74%23（三）纳粹德国的“安乐死 ”v20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不 平等”和“优生学”的理念。v1920年，有人提议用极端方式解决住院残疾人的问题。v还有人兜售“毁灭不具生存价值生命”的思想鼓吹“一 条生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值， 而且还取决于该生命对社会的价值。”v1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸 形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。v1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精 神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族 的大屠杀。安乐死声名狼藉。*24（四）安乐死的 种类1.被动安乐死v在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死 去。也叫消极安乐死。 2.主动安乐死v指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其 他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。 又可分三种： （1）自愿的，自己执行 （2）自愿的，他人执行 （3）非自愿的，他人执行25（五）安乐死的立法1.安乐死的决定权v原则上只有本人有权决定，如本人已经无法 决定时，必须通过法律程序。v国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立 下自愿安乐死的书面决定。262.安乐死的立法 荷兰于93年通过安乐死法令。其要点是: （1）病人确实患绝症 （2）安乐死决定出自病人的完全自愿 （3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细 告诉病人 （4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一 个同事的意见 （5）医生要向法院写一份报告273.我国安乐死立法现状v1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死 立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊 意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学 问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因 此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。v1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次 会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立 法。v1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制 定上海市实施安乐死法规”的议案。284.反对安乐死立法的声音v2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出 ：应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。v但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时 指出，立法实行“安乐死”有违宪法。v该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地加 以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上 是对生存权的剥夺，而生存权是宪法直接保护 的权利。“安乐死的立法权属于专属立法权， 地方不能就此立项”。 29