山东中医药大学硕士学位论文督灸纠正强直性脊柱炎脊柱畸形的临床研究姓名：张建英申请学位级别：硕士专业：针灸推拿学指导教师：崇桂琴2003.4.20提要本文通j 建临床研究，蕊察瞀灸绸正A s 脊程旃形钓貉臻疗效，并探游箕俸雳瓤罐。奉潆瑟撵选强壹性脊柱炎脊接精形惑者6 0 铡，醚规分为嚣组，设餐灸缀3 0 铡为戏察缎，针刺组3 0 例为对照缎。结果显示：督灸组总有效率为9 3 3 ，针刺组总有效率为8 0 ，两者相比有短著性差异( P O 0 5 ，说明两组间具有良好的可比性。表1两组患者性别、年龄、病程比较经X 2 检验，P O 0 5 。表3两组患者治疗前中医辨证分型b t 较分型n肾阳亏虚肝肾不足寒湿痹阻瘀血痹阻湿热痹阻督灸组3 01 58520针刺组3 01 757l0经X 2 检验，P O 0 5 。2表4两组患者治疗前受累关节比较项目n腰骶关节髋关节胸椎关节颈椎关节肩关节膝关节活动受限晨僵督灸组3 03 0针刺组3 03 02 52 82 01 75985071 21 03 03 0经X 2 检验，P 0 0 5 。表5两组患者治疗前主要体征比较经x 2 检验，P 0 0 5 。( 二) 诊断标准参照国家2 0 0 2 年中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则【2 中A S的诊断标准。1 西医诊断标准( 1 ) 临床标准腰痛、晨僵3 个月以上，活动改善、休息无改善腰额状面或矢状面活动受限胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人( 2 ) 放射学标准双侧骶髂关节炎 2 级或单侧3 4 级附：强直性脊柱炎骶髂关节炎放射学标准：0 级：正常骶髂关节。I 级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。I I 级：轻度骶髂关节炎( 关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄) 。I I I 级：中度骶髂关节炎( 关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显) 。山东中医药大学2 0 0 3 届项士学位论文级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。2 中医辨证分型标准( 1 ) 湿热痹阻证主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛，目赤肿痛。次症：口渴或口干不欲饮，肢体困重。大便干，溲黄。舌脉：舌红，苔黄或黄厚、腻，脉滑数。( 2 ) 寒湿痹阻证主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，遇寒加重，遇热减轻。次症：四肢冷痛，肢体困重。舌脉：舌淡，苔白或水滑，脉弦滑。，( 3 ) 瘀血痹阻证主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。次症：肌肤干燥少泽。舌脉：舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。( 4 ) 肾阳亏虚证主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。次症：精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。( 5 ) 肝肾不足证主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部酸痛，眩晕耳鸣。腰膝酸软，足跟痛。次症：肌肉消瘦，盗汗，手足心热。舌脉：舌红，苔少或有剥脱，脉沉细或细数。3 主要症状分级量化积分标准关节疼痛：0 分：无疼痛督灸纠正强直性脊柱炎脊柱畸形的临床研究2 分：轻度疼痛或隐痛，能忍受，不影响工作4 分：中度疼痛，或伴僵硬，工作休息受影响6 分：疼痛剧烈，活动受限，严重影响休息工作关节肿胀：0 分：无肿胀2 分：肿胀未超过关节附近骨性标志4 分：肿胀与关节附近骨性标志相平6 分：肿胀高于关节附近骨性标志腰脊活动受限：0 分：无腰脊活动受限2 分：活动受限 5 c m 且 l O c m 。胸廓活动度3 c m 且 3 5 c m ，能参加正常工作和劳动。主要参考指标结果基本正常。( 3 ) 好转受累部位疼痛有所减轻，关节功能活动有所改善，棘中距减少 2 c m ，指地距下降 l O c m ，枕墙距减少 S c m 。胸廓活动度有所改善，能参加正常工作和劳动。主要参考指标结果有所改善。督灸| 叶正强直性脊柱炎脊柱畸形的临床研究( 4 ) 无效和治疗前相比较，各方面均无改变。2 证候疗效判定标准( 参照国家2 0 0 2 年中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则中的判定标准)( 1 ) 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少9 5 。( 2 ) 显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少7 0 。( 3 ) 有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少3 0 。( 4 ) 无效中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少3 0 。注：计算公式( 尼莫地平法) 为：【( 治疗前积分一治疗后积分) 治疗前积分】x 1 0 0 。( 四) 统计方法计量资料采用t 检验，计数资料采用x 2 检验，临床等级资料比较采用砒d i t 分析。所用计量资料均用X S 表示，所有数据采用P E M S 统计软件包( V e r 2 0 华西医科大学卫生统计教研室制作) 进行分析。确定P 0 0 5 为有显著性差异，P 0 0 1为有非常显著性差异。三、治疗结果及分析( 一) 两组治疗前后关节疼痛症状的比较表6两组治疗前后关节疼痛等症状比较如表6 所示，两种疗法均可改善关节疼痛等症状，组间比较，督灸组胸椎痛、9髋关节痛及活动受限的改善与针刺组比较有非常显著性差异( P o 0 1 ) ，腰骶痛、晨僵的改善与针刺组比较有显著性差异( p O 0 5 ) 。说明督灸对受累关节具有较好的止痛作用，并能很好地改善晨僵和关节活动。两组对颈椎痛、肩关节痛、膝关节痛无显著性差异，也可能和统计例数太少有关。( 二) 两组治疗前后主要体征比较表7两组治疗前后主要体征比较( c m )附：1 ：自身前后对照P O 0 5 ， $ ：自身前后对照P O 0 12 ：组间对照P O 0 5 ，：组间对照P O 0 1如表7 所示，督灸前后棘一中距、指一地距、胸廓活动度均有非常显著性差异( P 0 0 1 ) ，枕一墙距有显著性差异( P 0 0 5 ) ；针刺治疗前后指一地距有非常显著性差异( P 0 0 1 ) ，胸廓活动度有显著性差异( P 0 0 5 ) 。组间比较显示：督灸组对棘中距和指地距的改善与针刺组比较有非常显著性差异( P 0 0 1 ) ：对枕墙距和胸廓活动度的改善与针刺组比较有显著性差异( P o 0 5 ) 。说明督灸对于改善脊柱畸形及脊柱功能有较好的疗效，其作用明显优于针刺法。( 三) 两组治疗前后主要实验室指标比较表8两组治疗前后实验窒指标比较1 0营灸纠正强直性脊柱交脊柱畸彤的祷束研竞附：I ：自身前后对照P O 0 5 ，料：自身前后对照P O 。O l2 。：缎间对照P O 0 5 ，：组阀对照P O 0 1如表8 爨示，餐灸浚疗懿恁，患者蛇E S R 、A L P 、C K 均骞菲豢显藩冥( P 固，0 1 ) ，C R P 有照著性差异 P o 0 5 ) ；针刺治l 疗前聪患者的E S R 、C K 、A L P 、C K 也有显著性熬异( P O ，0 5 ) 。组间比较显示：督灸组A L P 、E S R 的改善与针刺组比较有非常显麓性羲异( P 0 0 1 ) ；C K 、c R P 的改善与针刺组比较有显著性差异( p ( o 0 5 ) 。说明督灸疗法消炎止痛、抑制骨破坏、改善肌肉营养的效果明摄优予针刺法。( 圈) 两缀治疗前籍典羹病例脊柱x 光正位片比较，觅附录2 。( 五) 两缀治疗蘸螽典羹瘸铡脊程外观院较，觅辩录3 。( 六) 两缀串涎涯籁疗效浇较表9两缝牵落涯楼疗效跑较组剐铡数瘫愈显效好转无效总有效率弼表9 所示，两释疗法辩串医证候均有改善佟溺，经R i d i t 分耩，缭溺魄较有显蔫性蓑冥( P 固镒) ，说镄督灸疗法对孛医迂娱懿泼善之效弱显侥予键剿法。( 七) 两维疾病蔻疗效魄较裘约蘑缓疾病慧汾效跑较组别例数痊愈显散好转无效总有效率餐灸组3 01 5829 3 3 钎刺组3 0261 668 0 如表1 0 所示，两羊申疗法均对A S 患者的脊柱畸形有不同程度的纠正作用，但督灸组的痊愈及显效率明显高于针刺组。经过R i d i t 分析，组间比较有显著性差异( P o 0 1 ) 。说明督灸疗法纠正A S 脊柱畸形的效果明靛优予针刺法。讨论一、祖国医学对A S 的认识( 一) A S 的归属A s 是现代医学病名，临床以腰背痛、晨僵、脊柱各方向活动受限和胸廓活动度减少为典型症状，而尤以腰骶部疼痛逐渐向上蔓延最具特征性，为A S 区别于其他痹证的典型特征。素问脉要精微论日：“腰者肾之府”，小儿药证直诀明确指出：“尻耳俱属于肾”，肾有二系，“一系下迫近骶尾，一系上脑髓”。素问经脉亦有：“肾足少阴之脉贯脊属肾”。素问痹论日：“肾痹者，善胀，尻以代踵。脊以代头。”素问长刺节论日：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名日骨痹。”难经二十九难：“督脉为病，脊强而厥。”故腰脊强痛之病为肾之所属，A s 属于祖国医学“腰痛”、“肾痹”、“骨痹”、“督脉病”等范畴。( 二) 病因病机脉经评奇经八脉病：日“此为督脉，腰背强痛，不得仰俯。”素问痹论日：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问风论日：“肾风之状脊痛不能正立。”提示了该病的病位在肾、在骨。并与督脉有密切关系。祖国医学认为任何疾病的发生发展，都是人体内部与外界环境因素相互作用的结果。素问刺法论日：“正气存内，邪不可干”，素问评热病论日：“邪之所凑，其气必虚”。灵枢百病始生亦日：“虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。A S 的发病亦为内外因共同作用的结果，内因以肾虚为主，外因以感受风寒湿邪为主。A s 的基本病机是肾精亏虚。先天禀赋不足，或是后天失于调养，久病劳损，皆可致肾精亏虚。素问六节脏象论日：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。精生髓，骨赖髓养，“脑为髓之海”。肾精亏虚，生髓不足，骨骼、髓海失养，则致腰膝酸软、“脊痛不能正立”( 素问风论) ，头昏神疲：精化血，“肝肾同源”，“肝主筋”，肝肾亏虚，筋失濡润则拘急挛缩；精化气，气分阴阳，肾阴肾阳为一身阴阳之本，对全身各脏腑组织起着滋润、濡养及温煦、推动的作用。肾精亏虚则可能影响到全身脏腑组织的生理活动。肾阳虚，肌肉筋骨失于温养则肢冷畏寒，筋肉挛缩；2一茎墨竺兰壁墨璺查垒查查苎堡翌璺竺查兰璺火不生土，膊失健运t 气血生化乏源，则乏力、倦怠；膊肾阳虞，气化功能障碍，则水液内停，聚而成痰，痰湿闭陋经气，则致关节肿痛、肢体困重；“气为血之帅”，气行则血行，气虚运血_ 无力，则瘀血内阻经络。类经日：“至虚之处，便是留邪之所”，医学衷中参西录亦曰：“瞽脉者即脊梁中之脊髓袋，下遵命门穴处膂纛者萁督赫妊虑”，餐脉空虚，痰灞瘀血内随，风寒湿鄂乘虚侵之，剐经脉癣阻，“不逶粼痛”，麓静失养，久粼致脊疆跨形。正胬衾覆娶珞膂搂候新目：“盘必爨，气必骝，疆气，耪则葵毒牵，柔剽莠篾，臻鞭帮弼，爨气敷调逶，共提荣葬也，嚣不能伤，著痘则受鼹，风寒搏予脊罄之绞，冷则挛急，数令鸷搂。”综上所述，A S 的基本病机为肾糟亏虚，丽A S 脊孝圭畸形的基本病虮为肾虚螫滞。先天禀赋不足，或是后天失于调养，久病劳损，学可致肾精亏虚。肾精亏廉则生髓、化廊、化气功能障碍，脑府筋骨失养，脏腑功能失调，痰湿、瘀血之邪内生。肾虚督脉空虚，内生之疲湿、瘀J n l 与外感之风寒湿邪胶绍，阻滞督脉，不通则痛，肌肉筋骨失养，久砌出现脊柱畸形。二、凌代医拳瓣矗S 的诀识A S 楚一释盘清赘燮脊捻关节病，多冤予青糕年，戳串轴关节的馒幢炎症为主，氇爵累及内黢及冀德缝织。其特点必凡乎全部