产 科 猝 死甘肃省人民医院 罗亚莉猝死的定义 猝死是突然发生的非暴力性意外死亡，指平 素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转， 突然发生意料不到的循环、呼吸停止，意识 丧失，在很短时间内死亡。 条件：1、突然、意外、非人为因素； 2、短时间：大多数认为6小时较为恰当。 产科猝死占诊断死亡的5%。产科猝死的病因 妊娠期：妊娠合并症或并发症的突然恶化,如 妊娠合并心脏病、妊高征的病情突变等 ； 分娩期；突然意外多见如羊水栓塞、产后出 血、DIC等； 产褥期：以原有疾病在产褥期加重为主如肺 栓塞、电解质紊乱、产褥感染等。猝死的病理生理 妊娠合并心脏病 羊水栓塞 妊高征 低血容量性休克 电解质紊乱 肺栓塞妊娠合并心脏病猝死的病理生理 各种心脏病导致的心力衰竭； 弥漫性、严重的心肌病变； 围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室壁 可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞、脑栓塞 而猝死，产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率 达25%-50%。近一半死于产后3月内。死亡原因 为心衰、栓塞、心律失常； 心源性猝死占猝死的80%-90%； 心源性猝死多因室性心动过速、心室颤动等心律失 常所致。www.beibeiq.com 贝贝亲育儿网羊水栓塞猝死的病理生理一、心跳骤停： 1、羊水中的前列腺素物质、细胞因子等刺激肺 动脉受体，迷走神经高度兴奋； 2、肺栓塞致左心回心血量骤降，心跳骤停； 3、手术时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进， 心跳骤停； 4、大量羊水物质堵塞下腔静脉，致回心血量骤 降，心跳骤停。二、肺动脉高压、肺循环衰竭 1、过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞，肺动脉 压急剧升高，肺血流量骤减，肺血流与肺泡间气 体交换减少 严重缺血缺氧 肺血流受阻85% 可猝死； 2、肺血流量减少，肺毛细血管通透性升高肺间质 、肺泡水肿换气、通气障碍低氧、高二氧化 碳使心脏传导系统受抑制，心跳骤停； 3、支气管痉挛致通气障碍； 4、肺血管内皮细胞受损 血小板聚集局部DIC致 肺出血； 以上各点肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧而死 亡。三、循环衰竭 1、肺动脉压5.33KPa(40mmHg)时右心肺负 荷右心室充盈压心脏指数右心室急 性扩张右心衰。 2、右心衰竭右心排出量低肺血流左心 回血量循环衰竭休克体循环压力右 心压力，冠状动脉供应不足左心室内膜下 心肌灶性坏死肌缺血缺氧左心衰。 3、全心衰，循环衰竭严重休克心脑缺血梗 塞猝死。 四、严重缺氧氧含指数（血氧分压/吸氧浓度）到 175mmHg甚至100mmHg全身器官缺氧 脑缺氧昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧心跳 骤停。羊水栓塞时缺氧原因：1、肺血管痉挛， 肺内DIC，小血管栓塞换气障碍。2、肺水 肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍。3、肺 泡表面活性物质肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进 一步缺氧。五、严重休克初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心 跳骤停肺动脉高压循环衰竭晚期：DIC致严重出血，心衰、呼衰致缺氧 性休克。妊高征猝死的病理生理 一、脑血管意外 1、脑出血小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿， 间质水肿颅内压；血压升高脑血流自主 调节功能血压越高脑血流增加，平均动 脉压17.3KPa(130mmHg) 血管破裂面 积大或近生命中枢猝死，颅内压枕大孔 疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。 www.beibeiq.com 贝贝亲育儿网2、脑栓塞妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可 造成脑血栓缺血性梗塞，如面积广泛或累 及大血管可猝死。二、妊高征性心力衰竭、肺水肿 1、小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血 氧外周血管阻力心脏后负荷增加。 2、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压组织 间液入体循环心脏负担加重。 3、医源性因素如扩容过多，输液过快。 以上均可导致急性心衰肺静脉压毛细血管 静脉压急性肺水肿急性缺氧呼衰。三、HELLP综合征及DIC H-Hymolytis 溶血，进行性血红蛋白 EL-Eleveted Liver ezeme 肝酶升高 LP-Low plateltet 血小板降低猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC肝被膜下 血肿或急性肺水肿，急性肺损伤。 低血容量性休克猝死的病理生理 低血容量休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐、腹泻脱水致低血容量性休克。1、补容量不足、补容速度不当循环衰竭组 织灌注不足细胞坏死猝死。 2、补充血量不足，血液过度稀释血红蛋白过 低组织缺氧严重主要器官缺氧（心脑、 肺、肾上腺）猝死。 3、体克并发症DIC、心、肾、肺、脑功能衰 竭。 4、补容种类选择不当水电解质极度紊乱猝 死。电解质紊乱猝死的病理生理一、低钠血症 血清钠150mmol/L。 原因：水入量不足；失水时水钠，钠入量太 多，钠潴留。 病理：细胞内渗透压，细胞外渗透压，水由 细胞内向细胞外移动，细胞皱缩，细胞外间 隙扩张，脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷 、惊厥细胞缩小，小静脉毛细血管扩张 脑出血死亡。 三、低钾血症 血钾5.5 mmol/L。 原因：1、摄入过多；2、肾排钾；3、溶血，缺氧酸中 毒 休克，严重组织损伤、胰岛素缺乏等。 病理生理：细胞外钾细胞内外钾比值兴奋性但当 血钾增加过多时，钾向细胞内流的电梯度不足，兴奋 性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或 瘫痪，但颅神经支配的肌肉及呼吸肌常不受累。 高血钾可使T波高尖，底部窄。P波低平增宽，P-R延长 ，ST波下降，也可因室速、室扑、室颤心脏停止 死亡，也可出现阿斯综合征猝死。五、高镁血症 正常1.3-2.6mg/dl 呼吸窘迫12-17mg/dl 呼吸麻痹15-17mg/dl 膝腱反射消失8-10mg/dl 心跳骤停30-35mg/dl 嗜睡10-12mg/dl 治疗浓度4-8mg/dl肺栓塞猝死的病理生理 栓子种类：血栓 、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此 处主要是谈血栓。 血栓来源：1、深静脉血栓，主要来自下肢深静脉 。2、心脏高危因素妊娠期高凝状态，血流缓慢， 血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成；肥 胖，高龄多见；长期卧床，心脏病，围产期心肌病 心衰。 血栓如堵塞肺主要动脉，可因急性肺缺血突发性呼 吸因难，休克，猝死如广泛肺小动脉被血栓堵塞， 也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。猝死的防治一、贵在及时：常温下，心跳停止了3秒钟感头 晕，10-20秒钟昏厥，40秒钟出现抽搐，并瞳 孔散大，60秒钟后呼吸停止，大小便失禁，4 -6分钟后脑细胞不可逆损害，10分钟脑组织 死亡，如在4分钟内复苏者，一半有存活希望 ，如超过4-6分钟开始复苏仅10%可救活，超 过6分钟仅4%可救治，10分钟以上则存活的 希望极低。二、第一现场，第一时间复苏 这是心搏呼吸停止复苏的关键，是复苏的最初阶段目的是维持 生命体征，争取进一步复苏机会。 快速评估 当出现下列表现时可诊断心搏停止，即刻毫不犹豫就地复苏 （1）突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失； （2）大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉，此为最主要依据； （3）喘息样呼吸或无呼吸； （4）瞳孔散大； （5）手术伤口出血突然停止，血色变紫； （6）全身紫、或灰白。 当进入现场，通过视、触即可快速作出诊断，立刻复苏，切不 可作复杂诊断如量血压、听心音，心电图或等候上级医师再 诊断或转移病人而耽误时间。复苏分三阶段： 第一阶段为初期复苏，在第一现场，第一时 间复苏 第二阶段为后期复苏，用人工方法使心肺功 能恢复，复苏循环、呼吸； 第三阶段为复苏后治疗：维持心肺脑功能， 防治并发症。 第一阶段应在4分钟内实施，第二阶段应在8分 钟内进行，复苏成功率高。心肺脑复苏的程序： A：Airway 保持气道畅通 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 循环复苏 D：Drugs 药物 E：ECG 心电图 F：Fibrillation 除颤 G：Gauge 监测 H：Human mentation 脑复苏 I：Intersive Care 重症监护 以上称心肺复苏九则初期复苏（第一阶段）ABC A：保持气道通畅： 头后仰，将下颌向前，向上抬举，也可双手托颌（疑 颈外伤者只托颌不仰头），清理呼吸道（吸或擦） ，如有条件则气管内插管或通气管。 B：人工呼吸 如无自主呼吸,口对口人工呼吸在保持“A”位置下， 手拇指、食指捏住鼻孔后，用力对口吹气二次，每 次1-1.5秒，进入气量800-100ml，吹气后（相当于 病人吸气）抬开鼻孔及口，被动呼吸，如此重复， 频率15-20次/分。C：循环复苏胸外心脏按压：仰卧位，胸背后垫硬板，一手 掌根部放在胸骨中下1/3交界处，另一手重叠在此手 上方，双肘关节伸直，身体前倾，有节奏地向脊柱 方向按压80-100次/分，使胸骨下段下陷3.8-5cm， 相当用压力45kg，按压后立刻放松，使胸骨弹回原 位，术者手掌不离开胸，仍紧贴正确之按压处。与人工呼吸配合：如双人在场，一人外按压5次 ，另一人口对口人工呼吸一次，如单人在场则按压 15次，再口对口呼吸二次。药物： 1、肾上腺素：适用于室颤心脏停搏，剂量 0.5-1mg稀释10倍，静脉注射或气管导管内 滴入，如无效3-5分钟重复，心内注射已不主 张。 2、异丙肾上腺素：适用于心动过缓，阿托品 治疗无效或起搏器安置前剂量1mg5%G.S 500ml 2-10ug/kg.min。 3、碳酸氢钠：适用于纠酸（代谢性为主） 如1-2分钟内复苏成功，一般不用碳酸氢钠； 如15-20分钟未成功复苏者慎用。 首剂：1mmol/Kg以后每10分钟0.5mmol/Kg静 脉慢注。根据血气或生化结果决定。 4.2%NaHCO3 2ml=1mmol 5%NaHCO3 1.6ml=1mmol 成人一般5% NaHCO3 15ml/min速度滴入,最 好稀释1-2倍后滴入，同时要加快通气，以免 CO2蓄积。 4、多巴胺：开始以2-5ug/kg.min,以后根据情况调整剂量. 效应:1-3ug/kg.min扩张肾内脏血管，心率血压 影响小。 3-10ug/kg.min心率加快，心肌收缩力增强，心 搏出量升高，周围血管阻力 10ug/kg.min 肾血管收缩，心动过速，心搏出 量降低。三、第二阶段以后的复苏需要多学科合作除产科现场人员外此时相关人员也已应全 到位，麻醉科、急救科、ICU、内、外科医 生、辅助科室协同抢救。 四、原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治 疗。 五、预防猝死并发症：如多脏器功能衰竭、感 染、酸碱平衡失调，水电介质平衡失调。 如为孕妇需研究适宜的终止妊娠时机及方法。孕期生理改变对复苏的影响孕期心血管系统变化: 心输出量40% 心率15-20次/分 凝血因子 仰卧血压回心血量 动脉血压10-15mmHg 胶体渗透压低 胶体渗透压/肺毛细血管楔压对复苏的影响 增加对循环血量的需求 心输出量下降30% 胎盘灌注组织灌注 体液易进入组织间隙 出现肺水肿呼吸系统 呼吸率 氧耗量20% 潮气量 二氧化碳分压 喉部角度改变 增加对循环血量的需求 易患凝血 乳房增大胸廊顺应性 胃肠蠕动减弱胃动力 胃食管括约肌张力 膈肌上升4-7cm对复苏的影响 缓冲能力 加快氧分压加重缺氧 功能性残气量25% 血冰碳酸根 减少缓冲能力 代偿性呼吸性碱中毒 气管插管困难 减少缓冲能力 呼吸性碱中毒 增