H型高血压与脑卒中1主要内容2高血压与脑卒中“H”型高血压与急性缺血性脑卒中中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感甲钴胺显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善 卒中患者的预后总结主要内容3高血压与脑卒中“H”型高血压与急性缺血性脑卒中中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感甲钴胺显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善 卒中患者的预后总结脑卒中的危险因素4“H”型高血压脑卒中高血糖高同型 半胱氨 酸血症1高血压1高血脂吸烟酗酒其他心源性伴血浆Hcy升高的原发性高血压 1.胡大一,等. 中华内科杂志 2008; 47(12) : 976-977 2. ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735)_112-23.INTERSTROKE研究510个可控危险因素解释了90%卒中风险1.ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735)_112-23.“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中 和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等 中低收入国家和地区。”高血压是卒中患者首要危险因素危险因素人群风险因素对卒中风险之比%，（99%CI）高血压34.6% (30.439.1)吸烟18.9% (15.323.1)腰臀比值26.5% (18.836.0)饮食18.8% (11.229.7) 体力活动28.5% (14.548.5)糖尿病5.0% (2.69.5)酒精3.8% (0.914.4)心理因素4.6% (2.19.6) 心源性因素6.7% (4.89.1)脂蛋白B/A1比值24.9% (15.737.1)强化降压能否带来更多获益？62010年最新发布ACCORD试验： 强化降压进一步减少卒中41%71.ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17)1575-85. 2.ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17)1575-85.Supplementary AppendixHR = 0.59 95%CI (0.39-0.89)P=0.0141%强化降压（SBP15 mol/L，但因两者有协同作用，因此，H型高血压的诊断指标为血浆同型半胱氨酸 10 mol/L同型半胱氨酸21世纪的胆固醇10 1.Heneghan HM, et al. J Endovasc Ther. 2008 Aug;15(4):399-407. Homocysteine, the cholesterol of the 21st century. Impact of hyperhomocysteinemia on patency and amputation free survival after intervention for critical limb ischemia. 同型半胱氨酸21世纪的胆固醇同型半胱氨酸：u 是血管性疾病进展的独立危险因素u 是严重肢体缺血患者外周动脉血管重建的不利预后因素国内现状中国高血压人群Hcy水平较美国人群高出约5011 1.胡大一,等. 中华内科杂志 2008; 47(12) 976-977一项六城市研究数据显示我国成年高血压患者中伴有高Hcy血症者约占75(男性占9l，女性占60) Hcy：同型半胱氨酸讨论：H型高血压显著增加脑卒中风险121.中国医学前沿杂志电子版 2011; (5) : 42-93 2.Wald DS, et al. BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1202. 3.胡大一,等. 中华内科杂志 2008; 47(12) 976-977.高血压脑卒中风险血浆Hcy 升高“H”型高血压 5倍协 同 效 应收缩压每升高10mm Hg，卒中风险增加53%血浆Hcy每升高5moL/L，脑卒中风险增加59%Hcy：同型半胱氨酸同型半胱氨酸血管损伤性氨基酸131.Faraci FM, et al. Stroke. 2004 Feb;35(2):345-7.同型半胱氨酸血症血管内皮非对称二甲基氧化应激 炎症NO ROS血管肌肉肥大DNA甲基化内皮功能障碍血管舒张能力基因表达改变同型半胱氨酸：致病机理141.Faraci FM, et al. Stroke. 2004 Feb;35(2)_345-7. 2.Van Campenhout A, et al. Atherosclerosis. 2009 Feb;202(2):557-66. 3. Moshal KS, et al. Curr Vasc Pharmacol. 2008 Apr;6(2):84-92. 4. Zhang D, et al. J Mol Cell Cardiol. 2012 Oct;53(4):487-96. 5. Sipkens JA, et al. Mol Cell Biochem. 2011 Dec;358(1-2):229-39. 损害血管内皮：同型半胱氨酸经氧化而形成同源二聚体结构或混合性二硫化物，产生羟自由基、过氧化氢等氧自由基，直接损害血管内皮1 刺激血管平滑肌细胞增生，诱导心肌细胞凋亡4,5 使心肌细胞钙超载3 促进血栓2 干扰谷胱甘肽合成：谷胱甘肽是一种重要的抗氧化剂3 促进钙化2 干扰甲基化，基因表达，DNA修复、合成1合并内皮功能障碍加速合并内皮功能障碍加速H型高血压与血管性疾病的深入探讨15血管内皮细胞NO，H2S血管内皮损伤血管内皮功能障碍高龄高血脂血管功能和结构病变血管性疾病严重心脑血管事件高血压高hcy血管性疾病发生发展的链路图+ 遗传学基础 MTHFR1.罗洋, 等. 实用医院临床杂志 2012; 9(6) 212-214 2.Sen U, et al. Cell Biochem Biophys. 2010 Jul;57(2-3):49-58.Hcy：同型半胱氨酸血Hcy水平与心血管事件风险正相关16 1. Thomas G, et al. The Journal of the American Nutraceutical Association. 2004,7; 11-24高危区域Hcy：同型半胱氨酸 Hcy水平与心脑血管事件风险呈正相关 血Hcy水平6.3mol/L时,心脑血管事件处于高 危区域心血管事件发生率同型半胱氨酸中国高血压危险分层新因素前言修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施、如何切合我国国 情的真知灼见。 其中包括： “我国有研究提示，有较高比例的高血 压人群中伴有高同型半胱氨酸血症” 1.中国医学前沿杂志电子版 2011; (5) : 42-9317主要内容18高血压与脑卒中“H”型高血压与急性缺血性脑卒中中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感甲钴胺显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善 卒中患者的预后总结中国人心血管疾病的特点，和西方的研究是 一致的吗？危险因素是否一样？治疗方案是否一致？H型高血压研究：探索真正适合中国人的心脑血管疾病防治 方案19受环境与遗传影响， 中国75高血压患者为H型高血压20 1.徐希平. 对比高血压临床防治中西方差异.第二届北京大学转化医学论坛会议报道我国人群特点:1. 叶酸严重缺乏我国：2060美国：0.06%2. MTHFR TT基因型频率高我国：25美国：112MTHFR：甲基四氢叶酸还原酶国际荟萃分析表明：MTHFR C677T TT基因 型与脑卒中发生显著正相关21 1.Casas JP, et la. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455)_224-32.我国研究荟萃分析同样表明：MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关 22 1.Li P, et al. Gene. 2014 Feb 10;535(2)359-64.MTHFR基因，目前全球唯一被所有研究均证 实与卒中相关的易感基因23白人亚洲人1.Yang KM, et al. Biomed Rep. 2014 Sep;2(5):699-708. MTHFR C677T TT基因型与高Hcy相关241.Wang Y, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2014 Jan 22.高血压患者中TT基因型Hcy水平显著更高Log (血浆Hcy水平)* *与CC和CT相比，P0.001纳入1058例中国高血压患者，根据MTHFR C677T 基因型的不同分组，对每组血浆Hcy水平 进行测定，结果为Log (血浆Hcy水平)：H型高血压增加血管疾病的风险25 1.Graham IM, et al. JAMA. 1997 Jun 11;277(22)_1775-81.血管疾病相对危险度（RR）男性女性最新欧美卒中指南：补充复合VB降低Hcy， 从而降低卒中发生风险26 复合VB可降低同型半胱氨酸水平，而与同 型半胱氨酸水平升高与卒中风险增加相关 最新指南推荐：高同型半胱氨酸血症，补充 复合VB降低Hcy，可降低卒中发生风险1.Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 最新欧美卒中指南：复合Vb应持续应用27AHA/ASA卒中一级预防指南2014版： 治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生1.Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 28 推荐：已诊断为高同型半胱氨酸血症的患 者，可以给予B 族维生素治疗，预防缺血 性卒中中国指南卒中指南：应用B 族维生素治疗， 预防缺血性卒中1.神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志 2011; 44(4) : 282-288主要内容29高血压与脑卒中“H”型高血压与急性缺血性脑卒中中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感甲钴胺显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善 卒中患者的预后总结1.Brown KS, et al.Hum Genet. 2004 Jan;114(2):182-5. 2.Maron BA, et al. Annu Rev Med. 2009;60:39-54. 3.黄承夸,等.现代中西医结合杂志. 2012 Jul; 21(20): 2277-2279. 4.蒋雨平,等. Clin J Clin Neurosci 2010; 18(2): 203-207, 212. 5.Lippi G, et al. Clin Chem Lab Med. 2012 Dec;50(12):2075-80.蛋氨酸 合成酶甲钴胺降低的Hcy水平、改善卒中的预后的机制卒中甲钴胺有效降低H型高血压患者的血浆 Hcy水平31 1.汪小荣, 等. 中国医药导报 2013; 10(8) : 77-78,8326.59.127.09.227.08.618.26.316.66.625.89.5P0.01Hcy水平（umol/L）P0.01甲钴胺有效改善血浆急性脑梗死H型高血 压患者的预后32278289216185P0.05NIHSS评分（分）BI评分（分）5524562369228319P0.051.汪小荣, 等. 中国医药导报 2013; 10(8) : 77-78,83以甲钴胺为基础的联合疗法可有效降低H 型高血压肾病患者血浆Hcy水平33 1.薛雨. 中国医药科学 2013; 3(1) : 21-22,51各组治疗前后Hcy变化(umol/L20.686.479.251.33 *