体位性低血压 -如何获得最佳的心脑保护内三科 祝宾晔一、定义二、检查时间三、分类四、病因学五、发病机制六、临床症状七、患病率及死亡率 八、危险因素及危害九、对策十、治疗十一、护理干预十二、体位性低血压的预防一、定义体位性低血压（Postural Hypotension, PH）或直立 性低血压（Orthostatic Hypotension, OH）体位由卧位变换为直立后3分钟内，或长时间站立发 生的脑供血不足引起的低血压。通常认为收缩压较平 常下降大于20mmHg，或舒张压下降大于10mmHg，伴或 不伴症状(1996 AAS/AAN)。二、检查时间2007年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过程 中，应测量坐位及立位血压 ，以及早发现体位性低血压患者。一旦发生体位性低血压，应反复测量不同体位的血压，以便明 确诊断，对症治疗，避免因晕厥给病人带来不良影响。 三、分类体位性低血压分为突发性和继发性两种。突发性多因植物神经功能紊乱，引起直立性小动脉收缩功能 失调所致。主要表现是直立时血压偏低，还可伴有站立不稳， 视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发 生晕厥。继发性多见于脊髓疾病，急性传染病或严重感染(如大叶性肺 炎)，内分泌紊乱，慢性营养不良或使用降压药、镇静药之后 。 四、病因学血压的形成主要取决于心脏排血、周围血管阻力和 循环血量3个因素，三者之间相互适应，互相协调， 才能保证血压的相对稳定，这种协调主要通过神经- 体液调节来完成，无论何种原因造成上述三种因素 之一或 多个功能发生障碍或其协同作用受损，必然 导致血压的异常变化。心脏排血减少、周围血管阻 力下降和（或）循环血量不足引起血压降低，反之 引起血压升高。正常体位变换时血压的调节体位变 换回心血量下降 心输出量下降刺激大血管容量感受器、 压力感受器 心血管中枢整 合传入信息动脉和静脉血管收缩、 心率加快、心脏收缩力增加 心脏输出量增加适应体位的改变维持正常血 压人体有平卧位改为直立时约有500-700ml血压蓄积在下 肢、内脏和肺循环，使回心血量减少，心排血量降底 ，在最初15分钟循环血量丧失15%-20%，引起血压下降 ，人体可通过上述调节机制短时间内使血压恢复。当上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，即 可出现血压下降，各脏器灌注减少。其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力 、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥 。可导致冠脉灌注不足。老年人发生体位性低血压的主要原因如下：1、神经系统疾病 神经源性体位性低血压是体位性 低血压的一个重要原因。 2、内分泌代谢性疾病 垂体功能减退、肾上腺皮质 功能减退、糖尿病性神经病变、甲状腺功能低下等均 可引起体位性低血压，这主要是由于主动脉弓、颈动 脉窦的老化、硬化性的改变，导致主动脉弓压力感受 器对血压波动不敏感，效应器对缩血管物质的反映受 限，使小动脉反射性收缩发生障碍所致。 3、心血管系统 主动脉瓣或二尖瓣严重狭窄、充血 性心衰、缩窄性心包炎、心包积液、梗阻性心肌病、 多发性大动脉炎等。4、血容量不足 腹泻、呕吐、大量脱水、过度利尿、出汗过多、 失血过多等。5、医源性抗高血压药：以胍乙啶和神经节阻断药最常见，其他还有肼苯 哒嗪、双肼苯哒嗪、优降宁和-甲基多巴等。这类药物都能使 血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。镇静类药：以肌肉或静脉注射氯丙嗪后最多见。氯丙嗪除具安 定作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张血压下降；另外 还能使小静脉扩张，回心血量减少。抗肾上腺素药：如妥拉苏林、酚妥拉明等，它们作用在血管 的-肾上腺素受体 （收缩血管的受体）上，阻断去甲肾上腺 素的收缩血管作用。血管扩张药：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。 6、有广泛的静脉曲张或血栓性静脉炎五、发病机制1、有效循环血量减少 失血、失液所致的血容量绝对 不足和血管扩张剂所致的血容量相对不足。 2、年龄相关性大动脉弹性减弱及心血管反应性的降低 3、自主神经功能失调 常因阻断压力感受器反射弧的 某一部分，使周围血管张力不能随体位改变而变化。 4、舒血管因子的释放增多 如组胺、5-羟色胺、缓激 肽、前列腺素等血浓度升高引起周围血管舒张等。六、临床症状 脑部症状 心、肾及其他症状 眩晕 视力障碍心脏心绞痛 视力模糊肾脏 灰朦 少尿 管状视野 其他 盲点、短暂性黑朦 颈项部疼痛色觉障碍 腰背部麻木、疼痛意识障碍 认知障碍无力、嗜睡疲乏跌 倒晕厥n病情严重者可出现每当患者变换体位时血压迅速下降，导致 头晕、晕厥你、跌倒、骨折发生率大大增高，影响了患者生 活质量，以致被迫卧床不起，给患者、家庭和社会带来了严 重问题。七、患病率及死亡率 Circulation 1998,98:2290-2295我国正步入老龄社会，2007年底60岁以上人口1.53亿；高血压患者 超过2亿，糖尿病患者超过3千万。体位性低血压发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率从4 33不等。高血压、糖尿病人群中体位性低血压更多见，尤其是服用多种降 压药的患者。Honolulu Heart Program cohort (n3522).体位性低血压在不同年龄组的患病率体位性低血压在不同年龄组的患病率Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001P=0.0001存活率与体位性低血压八、危险因素8.1、老年人老年人由于心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维也会减少， 交感神经增强，可使老年人收缩期血压升高。长期偏高的血压 ，不仅损害压力感受器（位于颈动脉处）的敏感度，还会影响 血管和心室的顺应性。当体位突然发生变化或服降压药以后， 在血压突然下降的同时，缺血的危险性也大大增加。老年人耐受血容量不足的能力较差，可能与其心室舒张期充盈 障碍有关。因此，任何急性病导致的失水过多，或口服液体不 足，或服用降压药及利尿药以后，以及平时活动少和长期卧床 的病人，站立后都容易引起体位性低血压。 8.2、糖尿病另一项研究调查了 868 其中 98 位为糖尿病患者：糖尿病患者合并体位性低血压具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病神经病变 可能是这一现象的原因。由于交感神经节后纤维受损，儿茶酚胺合成功能减退 ，外周阻力血管收缩不良，故引起体位性低血压。8.3、高血压病长期高压造成动脉僵硬度增加，压力反射调节机制钝化。8.4.长期使用降压药8.5、心血管疾病有关文献报道心血管自主神经反射功能下降造成心脏和血管的损伤是导致死 亡等不良事件危险增加的真正原因，而OH只是反映心血管自主神经功能下降的 一个标记。体位性低血压危害前瞻性研究证明体位性低血压是脑卒中的危险因素1、体位性低血压带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管事 件发生；2、体位性低血压的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关；3、有研究显示70岁以上老人中，体位性低血压占7%；死亡率增加 64%;4、是引起晕厥的常见原因之一。九、对策1、 早期筛查出体位性低血压患者；2、治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑供血不足的症 状，及早处理体位性低血压；3、原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合体位性低血压的非 药物治疗对大多数患者有效；4、严重的患者需药物治疗。十、治疗治疗目标：消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度 ，预防体位性低血压教育及非药物治疗措施是治疗的基石。（一）病因治疗治疗措施非药物治疗：1、扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神经系统的适应 性；2、调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄 入，物理运动疗法 ，浴疗、训练。药物治疗：盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交感神 经药、肾上腺素能1受体激动剂、甲氧胺福林、间接拟交感神 经药、育亨宾，其他促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自 主神经功能衰竭患者，去甲肾上腺素静点。少数慢性体位性低血压患者，也可给中药治疗，如补中益气丸、 生脉饮。 （二）饮食治疗1，荤素兼吃，合理搭配膳食，保证摄入全面充足的营养物质， 使体质从纤弱逐渐变得健壮。 2，如伴有红细胞计数过低，血红蛋白不足的贫血症，宜适当 多吃富含蛋白质，铁、铜、叶酸、维生素B12、维生素C等“造血 原料“的食物，诸如猪肝、蛋黄、瘦肉、牛奶、鱼虾、贝类、大 豆、豆腐、红糖及新鲜蔬菜水果。纠正贫血，有利于增加心排血 量，改善大脑的供血量，提高血压和消除血压偏低引起的不良症 状。 3，莲子，桂圆，大枣，桑椹等果品，具有养心益血，健 脾补脑之力，可常食用。4，伴有食少纳差者，宜适当食用能刺激食欲的食物和调 味品，如姜，葱，醋，酱，糖，胡椒，辣椒，啤酒，葡 萄酒等。 5，与高血压病相反，本病宜选择适当的高钠，高胆固醇 饮食。氯化钠（即食盐）每日需摄足12-15克，含胆固 醇多的脑，肝，蛋，奶油，鱼卵，猪骨等食品，适量常 吃，有利于提高血胆固醇浓度，增加动脉紧张度，使血 压上升。 （三）体位性低血压的急救一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将 头放低，松解衣领，适当保温，病人一般很快苏醒。对发作持续较长而神智不清楚的病人，可针灸百会、人中、十 宣，必要时皮下注射升压药。（三）体位性低血压的急救由氯丙嗪所致的体位性低血压禁用肾上腺素，因为肾上腺素具有 作用和作用，而作用可被氯丙嗪所阻断，作用就会突出地 表现出来，引起某些血管扩张，使血压进一步降低。此时可选用单 纯兴奋受体的拟肾上腺素药，如美速可新命，或新福林等，但纠 正血压效果也不可靠。十一、护理干预1、晚上睡觉将头部垫高，可减轻低血压症状。 2、锻炼身体，增强体质。平时养成运动的习惯，均衡的饮食，培 养开朗的个性，保证足够的睡眠，规律正常的生活。 3、早上起床时，应缓慢地改变体位，防止血压突然下降，起立时 不能突然，要转身缓缓而起，肢体屈伸动作不要过猛过快，例 如提起，举起重物或排便后起立动作都要慢些。洗澡水温度不 宜过热，过冷，因为热可使血管扩张而降低血压，冷会刺激血 管而增高血压。常淋浴以加速血液循环，或以冷水，温水交替 洗足.对有下肢血管曲张的老人尤宜穿用有弹性的袜子，紧身裤 或绷带，以加强静脉回流。体格瘦小者应每天多喝水以便增加 血容量。 4、不要在闷热或缺氧的环境中站立过久，以减少发病。低血压患 者轻者如无任何症状，无需药物治疗。重者伴有明显症状，必 须给予积极治疗，改善症状，提高生活质量，防止严重危害发 生。十二、体位性低血压的预防1、控制血糖达标，避免低血糖的发生。定期筛查并疗糖尿病慢 性并发症，监测血压变化。2、 其次是合理饮食，避免饮食过饱或饥饿，进餐后不宜立即起 立和从事体力活动。3、不饮烈酒，可适当饮用少量葡萄酒。4、 平时应根据自己的身体耐力制订锻炼计划，坚持运动，增强 体质。多饮水可增加血容量而提高血压。活动后出汗较多时，注 意盐和水的补充。5、还要保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。6、在起立或起床时动作应缓慢，做些轻微的四肢准备活动，有 助干促进静脉血向心脏回流。站立时做交叉双腿的动作也有助于 增高血压。 向患者进行健康宣教告诉病人应用上述药物后不要突然站起，最好静卧12小时，站 立后如有头晕感觉，应继续卧床休息。用药后，夜间起床大小便最容易引起体位性低血压，故夜间最好 不入厕大小便。大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血 压的诱因，应该注意避免。清晨起床时须加小心。 重视体位性低血压获得最佳心脑保护体位性低血压患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独立预测因 子；体位性低血压的老年人是发生心肌梗死的高危人群，体位性低血压 是缺血性卒中的强预测因子；体位性低血压与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预尚待进一 步研究；体位性低血压是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临床实践中 重视体位性低