资源预览内容
第1页 / 共22页
第2页 / 共22页
第3页 / 共22页
第4页 / 共22页
第5页 / 共22页
第6页 / 共22页
第7页 / 共22页
第8页 / 共22页
第9页 / 共22页
第10页 / 共22页
亲,该文档总共22页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用要点内容1. ACEI 与 ARB 的降血压作用 2. ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 3. ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 4. ACEI 与 ARB 在治疗中问题 5. ACEI 与 ARB 的副作用ACEI 与 ARB 的降血压作用 ACEI 能阻断 Ang 生成, ARB能阻断 Ang 与 AT1R 结合,从而阻断 Ang 致病作用 ,降低血压: Ang 的缩血管、增高血管阻力作用 Ang 和醛固酮的促肾小管钠重吸收,扩张血 容量作用ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 血液动力学效应 非血液动力学效应血液动力学效应 指改善肾小球内“三高”(高内压、高灌注及高 滤过)发挥的效应: CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态,系统高 血压易于传入肾小球,导致球内“三高”, ACEI 与 ARB 能降低系统高血压,故能间接改善肾小球“三 高”状态。 ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉,且 扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉(与出球 小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关) ,故又能直接使肾小球内“三高” 降低。非血液动力学效应 改善肾小球滤过膜通透性: Ang 能使肾小球滤过 膜上小孔变大,导致滤过膜选择通透性变差, ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用,故能改善肾小球滤过膜 选择通透性,使尿蛋白(尤其中、大分子尿蛋白) 排泄减少。 保护肾小球足细胞: Ang 能使足突隔膜上 Nephrin 丢失,使足细胞从基底膜上剥脱,损伤足 细胞功能, ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用,故能 保护足细胞。 减少肾小球内细胞外基质( ECM )蓄积: Ang 能 刺激肾小球细胞增加 ECM 合成,并减少 ECM 降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用,故能拮抗上述效应 ,减少 ECM 蓄积,延缓肾小球硬化进展。非血液动力学效应ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 血压控制目标值 联合用药治疗方案 药物用量血压控制目标值 尿蛋白1g /d 者应将血压降达 : 125/75mmHg 尿蛋白1g /d 者应将血压降达 : 130/80mmHg联合用药治疗方案选择 单用 ACEI 或 ARB 降压,肾实质性高血压很 难达标,荟萃分析显示常需3 4种降压药 联用。 为此,临床常需根据患者情况选择性联合 用药治疗肾实质性高血压。步骤一 首先用 ACEI 或 ARB 配合小剂量利尿药治疗: 小剂量利尿药排钠,能增强 ACEI 与 ARB 降压疗效 (ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大,饮食 限盐不够降压效差); 对高血容量患者适量利水,也能帮助降低血压; 对高钾患者还能帮助排钾。 参考 肾功能情况选用利尿药: CKD3期,可用噻嗪类利尿药; CKD4期,则用袢利尿剂,因为此时噻嗪类利尿药 已无疗效。步骤二 如果上面两种降压药不能将血压下降达标 ,则就应测量病人心率,参考心率选择下 一配伍药物: 心率较快( 70 次 / 分)宜加用 受体阻滞剂 或及受体阻断剂; 心率偏慢( 70 次/分)则应加用双氢吡啶类 CCB。 步骤三 如果血压下降还不满意,最后只能再加其 它降压药:包括 受体阻滞剂、中枢性降压 药及外周血管扩张药等。药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时,为有效保护肾 脏需用多大剂量?药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时,降血压的药物 用量(每日常 1 2 片)。 保护肾脏的药物用量常不同,需要更大剂 量。这是因为肾组织中 Ang 浓度远远高 于循环中浓度(约高 60 100 倍),因此 只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组 织中 Ang ,发挥非血压依赖性肾脏保护 作用。药物用量 此剂量到底要用到多大?目前尚无统一认 识,但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍 或更多。 不过,这必须严格遵守逐渐加量原则,并 认真选择治疗对象(老年人、血容量不足 病人不宜)。治疗中问题 用 ACEI 或 ARB 后出现 SCr 值上升,是何原 因?如何处理?情况一 用 ACEI 或 ARB 后 SCr 值无明显变化属正常 ;情况二 用药后 SCr 值轻度升高(升高幅度30%) 也 属正常。 多见于CKD34期病人,用 ACEI 或 ARB 后出球 小动脉扩张,球内“三高”减低,肾小球滤过率 下降, SCr 即可上升。 此时千万勿停药! 已有临床观察证实,有此 SCr 轻度升高者远期 预后甚至比服药后 SCr 不变者好,因为这表明 患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感,用药 能有效减低肾小球内“三高”,延缓肾小球硬化 发生。情况三 用药后 SCr 值上升 30%,乃至 50%,即 为异常。 它主要见于肾缺血时,例如脱水、肾病综 合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量 减少、肾动脉狭窄等。 在出球小动脉扩张的基础上,从入球小动 脉灌入的血流再减少,当然会导致肾小球 滤过率显著下降, SCr 异常升高。如何处理 停用 ACEI/ ARB ; 寻找肾缺血病因,努力纠正; 若能纠正, SCr 下降至用药前水平,可以再用 ACEI 或 ARB; 若不能纠正(如肾动脉狭窄未作血管成型术),则 不能再用这类药。 这里还必须强调,如果病人已出现肾缺血,还 继续盲目服用 ACEI 或 ARB,还可能诱发急性 肾小管坏死,老年人(可能存在肾动脉粥样硬 化)更易发生。ACEI 与 ARB 的副作用 咳嗽: ACEI 系抑制缓激肽降解,导致血中缓 激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽, ARB 无此副作用。 血钾增高: ACEI 是通过两个机制导致血钾增 高,即减少醛固酮生成(醛固酮作用于肾小管 能贮钠排钾)及增加前列腺素浓度(前列腺素 能影响远端肾小管钠钾交换,减少钾离子排泌 ),有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于 ACEI , 而且对前列腺素无影响,故其致血钾升高副作 用较轻。
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号