消化内镜的现状与展望我国1970年代初引进纤维内镜、1980年代 末引进电子内镜。河南省人民医院1972年 组建胃镜室，1990年引进电子内镜， 2003年应用胶囊内镜，均走在全国前列。40年的发展，消化内镜已从最初的单纯诊 断到目前的诊断治疗并重，治疗性内镜的 比例在逐年增加。2001年河南省人民医院消化内镜室固定医 生5人，完成胃镜检查约6300例、结肠镜 检查约2200例、治疗性内镜约1100例（ 共9600例）；2011年医生仍为5人（下午 病房医生2人进行内镜下治疗），完成胃 镜约23000例、结肠镜约8000例、ERCP- 胶囊内镜-超声内镜等约3000例（共 34000例） ，其中治疗性内镜约5000例（ 15%）。10年间，医生人数不变各项指标 均增加了3倍多。一 特殊内镜 超声内镜是经内镜导入超声探头，通过体腔在内 镜直视下对消化道管壁或邻近脏器进行断 层扫描。除胃肠和胆胰疾病应用外超声小 肠镜已有临床应用报道。判断肿瘤侵润深度组织学基础：第1层高回声带，为粘膜界面；第2层低回声带，相当于粘膜层（m）；第3层高回声带，相当于粘膜下层（sm）；第4层低回声带，相当于固有肌层（pm）；第5层强回声带，相当于浆膜下层及浆膜（Ss-s）或外膜层（A）及界面波。诊断胰胆疾病胰腺位于后腹膜，超声检查因受肠管 气体及腹壁脂肪的干扰，加之频率低 ，分辨率差等原因，对胰腺组织微小 及局灶性病变不易辨认。ERCP可观察 胰管状况，但无法显示胰实质改变。 EUS可在胃内或胰管内扫描，大大提 高诊断正确率。2 放大内镜Olympus和Fuji等公司等都已推出从60、 80、100到150倍不同放大倍数的内镜。对 提高早期癌的诊断正确率提供了极大帮助 。3 色素内镜窄带成像技术(narrow-band imaging, NBI)是一种新型的可以清晰地观察黏膜表面 结构 ( pit pattern)及毛细血管的技术。NBI利用特殊的滤光器将波长窄化为415 30nm、44530nm及50030nm，波长短 可清晰显示黏膜表面结构；由于Hb吸收波 长415nm左右 ，故可清晰显示毛细血管结 构。4 胶囊内镜胶囊内镜在2000年美国DDW会议上由以 色列公司Given首先推出,距今10年多。 大小约11*27mm，重3.7g，可使用8h 。最初的胶囊内镜只能用于观察小肠， 对食管、胃和结肠观察效果差。现正研 制可观察全消化道的胶囊内镜。V新兴的医学影像技术；V高清晰的显示活体组织的显微镜下结构；V“光活检技术”；V这项技术可替代常规内镜检查及病理诊断 。5 电子共聚焦显微内窥镜共焦镜对组织的扫描“切片”250m4m550m550m横向及纵向光学分辨率 1m6 小肠镜目前临床上应用的小肠镜多是富士 公司的双气囊小肠镜和奥林巴斯公 司的单气囊小肠镜。2009DDW上美国 Spirus Medical Inc 推出Endo- Ease retrograde,使小肠镜和结肠 镜检查变得更加容易。 二 内镜下治疗新技 术 非静脉出血的钛夹止血消化道出血大体上分为静脉破裂出血和 非静脉破裂出血，前者多见于肝硬化门脉 高压时，二者在止血药物应用和内镜下治 疗技术方面都有显著差别。2 息肉高频电切除/尼龙绳套扎结肠巨大分叶状短蒂息肉3 内镜下粘膜切除术（ endoscopic mucosal resection, EMR ）内镜下粘膜下切除术（ endoscopic submucosal dissection, ESD)EMR是息肉切除技术在活检应用中的延伸 ，故目前EMR主要目的就是明确诊断或早 期癌肿的治疗。常用双管道或透明帽法。ESD则是利用特殊的器械（如IT刀）将病 灶至黏膜下层完整切除，比EMR的应用范 围更加广泛。4 经皮胃造瘘术 （percutaneous endoscopeic gastrostomy , PEG）1980年Gouderer等首先介绍PEG，其适应 症为长期需要肠内营养者如脑出血等。 PEG可减少鼻饲所引起的胃食管反流和吸 入性肺炎等并发症，比外科手术安全、快 捷、经济。国内2001年始有报道。6 治疗性ERCP1974年德国Classen和Demling，日本 Kawai等分别报告EST。天津南开医院鲁焕 章报告1982-1996的15年间1200例治疗性 ERCP，完成EST1189例，成功率达99； 上海东方肝胆医院胡运彪等报告1994- 1998年5年间完成ERCP4343例，治疗性 ERCP1215例。内镜下乳头球囊扩张术（Endoscopic papillary ballon dilation , EPBD） 1983年Staritz等首先报告EPBD比EST更安 全，有可能取代EST。常用气囊8mm、压 力8atm、2min。2000年Maguchity等报告 EPBD62例与随机分组的64例EST对比，结果 取石率相似，并发症减少。国内姚礼庆等 已有报道（1999年）。胆总管结石胆总管结石分原发和继发性两种:原发性 指结石在胆总管内形成,继发性指从胆囊或 肝内胆管移行而来。胆总管结石最典型的症状是疼痛,黄疸和发 热。超声或CT对胆总管结石的诊断正确 率约为50%,最有价值的检查是ERCP或 MRCP或PTC。胆管癌胆管癌指发生于左肝管,右肝管,肝总管,三 管汇合部(肝总管,胆囊管,胆总管)及胆总管 的恶性肿瘤,以发生于肝总管居多。胆管癌可分为三型: 管内型(嵌顿型,透亮型 ),管外型(闭塞型,压迫型),管壁型(增生型,管 壁硬化型,充盈缺损型)。7 穿越自然腔壁的内镜手 术 （natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES, NOTES ）2000年，美国Johns Hopkins的Tony Kalloo小组使用带外套管的消毒内镜在5 头猪身上进行经口腹腔镜的检查，获得成 功。用针形刀在胃内作一切口，内镜从该 切开口进入腹腔，视野清晰。术毕，内镜 下置钳夹夹闭胃切口。已进行阑尾、结肠 、子宫及附件等切除术。 2005年，印度医生Reddy完成了世界上 第一例病人的经口和胃内镜下阑尾切除术 ；2007年，法国医生Marescaux利用普通 内镜完成了第一例经阴道胆囊切除术。 2009年美国医生在DDW上共报道 NOTES107例病人，其中以经阴道和胃进 行胆囊切除最多。2009年Endoscopy 第5期首篇发表了德 国汉堡大学Zornig医生等1年间完成的68 例经阴道胆囊切除术。德国已完成 NOTES300余例。该杂志第二篇探讨了 NOTES训练模型建立及医生培训等问题 。8 经口内镜下肌切开术 （peroral endoscopic myotomy, POEM ）POEM 有Ortega于1980年首先报告，当时 经内镜直接通过黏膜层用针刀切开环形肌 ，由于操作的可控性差极易发生穿孔，未 能推广应用。2010年Inoue等率先报道应 用POEM治疗17例贲门失弛缓症，肯定了 其疗效。国内周平红等开展临床应用且病 例数最多。穿孔和感染是POEM的两大并发症。 理论上，只要按照POEM的要求保留肌层 外膜的完整性就不会发生穿孔，但实际操 作中肌层外膜损伤几乎很难避免。由于食 管粘膜层创面经金属钛夹完整对缝，所以 ，并无气体持续进入胸腔和纵膈。皮下积气一般2-3d减退，对出现呼吸困难 、Spo2減低的气胸患者应及时胸腔引流。 操作过程中应用CO2代替空气能加速气体 吸收，减少临床症状。感染发生的基础是出血和积液。术前预防 性应用抗生素，术中严密止血，夹闭食管 黏膜裂口前反复用无菌生理盐水冲洗吸引 。术后需严密观察一旦出现感染症状及时 处理，胸腔感染诊治不及时或措施不力易 发生严重不良后果。胃食管返流是POEM的第三大并发症。应 用PPI、术后渐进恢复饮食等可减少其发 生。内镜下隧道技术（STER）隧道技术的是指：内镜下在消化道黏膜下建 立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通 道，经该通道进行黏膜层、固有肌层及其 外侧病变切除的技术。隧道技术有301医院令狐恩强教授于2009 年首先提出并已在临床上应用。隧道技术改变了常规ESD的操作程序，将常 规的标记注射环形切开病变边缘注 射剥离的方法，改变为：标记注射 远端开口近端切开建立隧道两边切 开的顺序。隧道技术的优点是防止穿孔。因为它将消化 道有一层变成两层，利用粘膜层或固有肌 层隔离消化道管腔与其他人体腔隙，避免 液体气体进入其他间隙。换言之，利用隧 道技术切除粘膜层就要保留固有肌层，若 切除固有肌层就要保留粘膜层的完整性。 它适用于粘膜层、固有肌层及其外围病变 的治疗。9 胃食管静脉曲张出血内镜下治 疗肝硬化患者有约50% 出现胃食管静脉曲张 ，其发生率取决于肝脏疾病的严重程度， Child A级者42%， B、C级者达72%。 在肝功能B、C级病人中，静脉曲张年发 生率7-8%，静脉曲张由小向大发展的速 度类似。静脉曲张出血的危险因素还有曲 张静脉的大小、红色征等。 失代偿期肝病（B、C级肝功能）有危险因 素者静脉曲张出血的年发生率5-15%，每次 出血发生后6周死亡率约15-25%，再出血在 未经治疗者1-2年内达60-70%。10 2012DDW新技术依赖内窥镜技术使用智能自行组合磁体建立胃肠道支路 (Abstract #1027)Ryou M et al. Gastrointest Endosc. 2011;73(2):353-9.