多发伤病人的院前急救急诊专科班 韦乔定 义多发伤（multiple trauma）是指单一致伤因 素造成集体两个以上部位同时收到严重 损伤，如不进行紧急处理可能会危及生 命的创伤，常伴有大出血，休克，严重 的生理功能紊乱。具体来讲，将身体分 成头颈部，面部，胸部，腹部，骨盆和 四肢6个部分，有两个部位以上的损伤 。定 义还有一种定义的方法是根据创伤的 严重程度将其分为：伴有意识障碍 的颅脑创伤；伴有呼吸功能不全的 胸部创伤；失血性休克或处于休克 前期3种情况。具有2种以上的损伤 称为多发伤。区 别与多发伤概念相区别的有多处伤、 复合伤、联合伤。多发伤是指同 一解剖部位或脏器有两处以上的 损伤；复合伤是指两种以上的致 伤因素同时或相继作用于人体所 造成的损伤；联合伤是指创伤造 成膈肌破裂，既有胸部伤，又有 腹部伤。又称胸腹联合伤。常 见 原 因多发伤最常见的原 因为：交通事故， 高处坠伤，爆炸伤 ，跌打等。Regel 等对3406个多发伤 病例（其中85%为 交通事故引起的外 伤）进行了回顾性 分析。常 见 原 因四肢创伤86%，颅脑创伤69%，胸部创伤62%，腹部创伤36%，骨盆创伤28%；合并脊髓损伤14%，合并损伤部位以颅脑创伤+四肢创伤（63%），胸部创伤+四肢创伤（52%）为最常见，合 并腹部创伤的几率较低。病 理 生 理多发伤对机体的损害在 诊断和治疗时要考虑它 的病理生理的复杂性。 无论受伤轻重，伤后数 小时局部即产生炎症反 应。创伤的炎症起源于 组织断裂，胶原纤维暴 露和细胞破坏，临床上 表现为局部的红.肿.热. 痛等。病 理 生 理伤后2448小时达到高峰，创伤性炎 症对组织修复功能有利，但较广泛或 剧烈的创伤性炎症对机体又有不利影 响。较早出现的提问反应是由于受伤 后部分炎症介质作用于体温中枢导致 发热。而休克晚期有时体温反应反而 受抑制，因此，体温中枢受累严重时 可发生高热，或体温过低。机体应激反应剧烈创伤刺激，失血，失液 ，精神紧张等可引起神 经内分泌方面的变化. 特别是：1.通过中枢兴 奋交感肾上腺髓质系 统，是心跳加快加强， 心输出量增加，以保证 心，脑，等器官得到较 好的血液灌注。机体应激反应剧烈2.低血容量又使肾血流量减少，激活肾 素血管紧张素醛固酮系统。促使肾 小管对钠的重吸收，增加排钾，促进 水分的重吸收。3.下丘脑垂体系统分 泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小 管对水的重吸收，与醛固酮协同维持 血容量。免疫功能抑制。易继发感染 机体遭受 严重创伤后，受损的组织激活血管活性介 质及活性裂解产物，导致异常炎症反应， 抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。出 血性休克引起肠黏膜缺血水肿，局部坏死 ，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增 高及免疫功能抑制，出现“细菌移位”、易继 发感染。高代谢状态和多器官功能衰竭 常在 伤后第三天出现高代谢状态和多器官功能 衰竭，体液，血糖，蛋白质，血清钾，血 清钙等都会引起相应的变化，最终随着免 疫抑制细胞活性增高和大量炎症介质的释 放，各个脏器相继出现功能障碍，很容易 发生多器官功能衰竭。除了各种致伤因素 引起的原发病表现以外，最常见的有休克 ，严重低氧血症，组织感染以及多器官功 能衰竭，但在早起尤以前两者多见。最常见的并发症：（一）休克发生率高多发伤 损伤范围广，失血量大。损伤的应激反应剧烈。易 发生低血容量性休克，有时可与心源性休克并存。（二）严重的低氧血症早期发生率高，可达90%。 尤其颅脑创伤，胸部创伤伴有休克或昏迷，动脉 血氧分压可降至3040mmhg。分为：1.呼吸困难 型 患者明显缺氧，呼吸极度可难，辅助呼吸肌收 缩明显，如明显的腹式呼吸。2.隐蔽型患者临床缺 氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快， 但没有呼吸困难表现。感染发生率高创伤后机体免疫功能 受到抑制，伤口污染严重，肠道细 菌移位以及侵入性导管的使用，致 感染发生率高，且多为混合感染。 后期由于大量使用广谱抗生素，易 发生耐药菌和真菌感染。易发生多器官功能 衰竭由于休克，感染 及高代谢反应，多发 伤易并发多器官功能 衰竭。一般从一个脏 器功能衰竭开始累及 其他脏器。通常发生 的顺序依次是肺脏， 肝脏，胃黏膜与肾脏 。辅 助 检 查诊断性穿刺 引流 诊 断性腹腔穿刺，诊断性 腹腔灌洗，胸腔穿刺和 引流在院前急救过程中 有相当大的作用。前者 在诊断腹腔伤情中起着 决定性的作用。而胸腔 穿刺和引流在胸部闭合 性损伤的诊断和救治中 必不可少。辅 助 检 查移动超生检查 腹部创伤超生重点评估方 案：一般指由临床医生操作，对创伤患者 进行床边超生快速评估。根据腹腔及心包 有无游离气液体，判断是否存在腹部及心 脏损伤。具有快速，无创，方便。可重复 性等特点。可以在三分钟内及时识别严重 腹腔出血及心包积液，有助于早期诊断， 针对性治疗。辅 助 检 查放射影像 院前急救配备移动X线检查。对于隐 形腹部创伤有极大的帮助。在腹部拍片之前。应 先拍摄颈椎片，以免在搬运患者过程中出现意外 。腹部平片包括两次膈肌，两侧肋部及盆腔。上 腹部损伤往往合并有下胸部的损伤，必须同时拍 片。观察有无肋骨骨折，血气胸或外伤性膈疝等 ，肋骨骨折的部位往往可以间接地提示腹腔脏器 损伤的部位。反之，通过脏器损伤也可提示骨折 部位。现 场 评 估现场评估：包括气道，呼吸 。循环，神经系统损伤程度 ，全身检查。根据评估将救 治预警分为（1）绿色预警 ：生命体征基本稳定，没有 生命危险(2)黄色预警：生命 体征不稳定，不救治患者就 会死亡。现 场 评 估（3）红色预警： 生命体征极其部 稳定，不迅速处 置4小时内将死亡 ，或难以逆转的 频死状态。现 场 评 估应用ABCD法快速检伤分类的流程指引 只要记住ABCD，凭肉眼一看就可快速作出 判断。建议对每一位伤员检伤分类所花时 间最好控制在510秒内完成 A:判断伤员有无呼吸困难（限时12秒） 如果有，则属于重伤。如果没有.不是重伤 B:判断伤员有无大出血或休克（限时12 秒）如果有，属于重伤。如果没有.不是重 伤现 场 评 估C：判断伤员有无昏迷（限时12秒 ）如果有，属于重伤。如果没有.不是 重伤。D判断伤员有无呼吸心跳限时5秒内完 成）如果说没有并且在10分钟以内： 属于重伤 如果没有并且已经超过 10分钟，或者出现头颈胸腹部碎裂甚 至断离伤则属于死亡 如果没有并 且保持正常：不是重伤。现 场 评 估ABCD分别代表着创伤的各 种危重症情况，只要其中 任何一项以上出现明显异 常，即快速分类为重伤员 （异常的项目越多说明伤 情越严重。ABCD四项重要 生命情况如果全部保持正 常，则为轻伤员。救 治 原 则确定救治的轻重缓急。即先 救命后治伤。对于颅脑创伤引起的颅压 升高，胸部创伤引起的换 气性呼吸障碍以及胸部创 伤，腹部创伤，大出血损 伤等引起的出血性休克， 究竟哪个优先处理。救 治 原 则需要根绝每个患者 受伤的具体情况进 行判断，一般治疗 顺序是胸部创伤， 腹部创伤，颅脑创 伤，四肢脊柱和骨 盆创伤。救 治 原 则 生命救治，评估创伤部位的出血 量，有出血可以根据血压脉搏等 判断出血量，没有明显出血反而 更加密切注意隐蔽的症状和体征 。尽快把握致命伤的情况。如上 呼吸道堵塞，张力性气胸，出血 性休克，脑疝，心包压塞等。救 治 方 法脱离危险环境：抢救人员到 达现场后，应使伤员迅速安 全地脱离危险环境，排除可 以继续造成伤害的原因。但 搬运伤员时动作要轻稳，切 记将伤肢从重物下硬拉下来 ，避免再度损伤或继发性损 伤救 治 方 法解除呼吸道梗阻:呼吸道梗阻 或窒息是伤员死亡的主要原 因。应立刻采取如下措施:松 开领带、衣扣，置伤员于侧 卧位，或头转向一侧，以保 持呼吸道通畅；迅速清除口 、鼻、咽、喉部的异物、血 块、呕吐物、痰液及分泌物 等；对颅脑损伤而有深昏迷 及舌后坠的伤员，可牵出后 坠的舌，下颌向前托起；救 治 方 法对下颌骨骨折而无颈椎 损伤的伤员可将颈项部 托起，头后仰，使气道 开放；对喉部损伤所致 呼吸不畅者，可用大号 针头做环甲膜穿刺或环 甲膜切开；心跳骤停伤 员做心肺复苏的同时应 尽快做气管插管，以保 证呼吸道通畅及充分供 氧，有利于循环复苏。救 治 方 法创伤患者出血控制前的 液体复苏目标：收缩压 80mmhg，平均动脉呀 5060mmhg，心率小 于120次/分。动脉血氧 饱和度大于96%。尿量 大于0.5ml/(kg.h)，无意 识障碍，能准确遵医嘱 活动。救 治 方 法抗休克，止血防止窒息 （1.建立两条以上静脉 通道，必要时静脉切开 置管，以便快速输液或 进行中心静脉压检测。 怀疑有后腹膜血肿，骨 盆骨折，腹腔内大出血 则禁止使用股静脉穿刺 。救 治 方 法（2.给氧和控制出 血。（3.保证呼吸 道通畅，必要时 气管内插管等(4. 留置尿管救 治 方 法伤口处理 伤口内异物不要随意去除 。创面中有外露的骨折断端 肌肉 内 脏 严禁将其回钠伤口 。有骨折的伤 员要进行临时固定。脑组织脱出时。 应先在伤口周围加垫圈保护脑组织。 不可加压包扎.救 治 方 法保存好断离肢体 伤员断离的肢体应 用无菌包或干净布包好。外套塑料袋 。周围置冰块低温保存。以减慢组织 的变性和防止细菌滋生繁殖。冷藏时 应防止冰水侵入断离创面或血管腔内 。切忌将断离肢体浸泡在任何液体中 。断肢应随同伤员送往医院。以备再 植手术。途 中 救 护1.转运条件要求：力求快速，尽量缩短途中的时 间，物品的准备。保证途中抢救工作不中断 2.伤员体位 伤员在转送途中的体位，应根据不 同的伤情选择、。一般创伤伤员取仰卧位。颅脑 伤，颌面部伤应侧卧位或仰卧位头偏向一侧。以 防舌根后坠或分泌物堵塞呼吸道。胸部伤取半卧 位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难。 腹部上去仰卧位。膝下垫高是腹壁松弛。休克病 人去仰卧中凹卧位。途 中 救 护搬运方法。脊柱骨折的伤员应俯卧在 担架上进行运送，如果仰卧位则应在 脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位 置。是脊柱呈过度后伸位，应3到4人 一起搬动。保持头部，躯干成直线位 置，以防造成继发性脊髓损伤。尤其 是颈椎伤有可能造成突然死亡。途 中 救 护转送过程中应注意：担架运送是，伤 员头部在后，下肢在前。一遍观察伤 员的面色，表情。呼吸灯病情变化， 汽车搬运时，车速不宜太快，减少颠 簸。飞机转运时。体位应该横放，以 防头部缺血。途 中 救 护1.密切观察生命体征，在转运途中应密切观察病 人的生命体征，注意维持呼吸和血压，特别是行 气管插管的病人应加强呼吸管道的管理 2.维持各种管道的通畅，如气管插管，静脉输液 管，尿管等加以妥善固定，防止脱落，保持静脉 通畅，防止液体渗漏等。 3.做好接应工作，运用通讯设备向科室报告病情 ，以便好接应工作，科室可根据情况及时联系辅 助检查科室或手术室做好准备。做 好 交 接应认真仔细的进 行病情交接，包 括病人的伤情， 生命体征，急救 措施，用药情况 等。并逐项做好 详细记录。1.钱义明.熊旭东.实用急救医学.上海：上海科学技术出 版社，2013:240-245 2.华积德.多发伤的紧急处理.中华创伤杂志，2000.16（ 8）：510-511 3.刘瑞红，司红苗.严重创伤的院前急救.河南外科杂志社 ，2002，8（5）：97-98