心电图诊断与分析 常规心电图的波形和测量示意图心电图时程测量注意心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘心率的检测常用两种方法：测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。（三）平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差 值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法平均心电轴的目测法 心电轴偏移心电轴值 范围 正常+0 +90轻度左偏+0 -30明显左偏+-30 -90电轴右偏+90 +180电轴 偏移 不定+180 +270平均心电轴平均心电轴的临床意义1心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右 偏平均心电轴的临床意义2心室内除极顺序 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改 变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死心脏循长轴转位心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人P波时限：0.12秒振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联）方向：窦性心律、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置其它导联直立、倒置、或双相P-R间期nPR正常值0.120.20秒n代表了房室传导时间n年龄越大，心率越慢，P-R间期越长n年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRS波群1时限： 0.06 0.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波)V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波QRS波群2 电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mVQ波 R波（同导联）QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6)正常心电图胸前导联QRS波群特点J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mVT波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低 正常窦性心律和窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常房室传导阻滞束支传导阻滞预激综合征心肌梗塞电解质紊乱其它一、正常窦性心律和窦性心律失常 正常窦性心律诊断要点 P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置 ， P、V一般也是直立的。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR 间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小 儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正 常的低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差 0.12秒，也有人以互差0.16秒 作为诊断标准。 (1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关， 吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长 ，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。 (2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关 ，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出 现，但其变化的周期较长。 (3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房 室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于 不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般 0.12秒；3.P的形态可能一致，也可能呈多形性， 这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性 ；4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律 ，心率在50次/分左右。 房性早搏诊断要点1.提早出现的P波，形态与窦性P波不同， 偶可呈逆行型；2.PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现 象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS 波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P波后继的QRS波群时间、形态正 常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。 阵发性房性心动过速诊断要点1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与 窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波频率160220次/分，节律规整；儿童 超过180次/分，婴幼儿 超过230次/分；3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1 ，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内 差异性传导；5.有突然发作与突然停止的历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。 多源性房性心动过速诊断要点1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；2.PP间期不整，PR间期变不一致；3.P波频率一般100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、 形态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健 康人。 心房颤动诊断要点1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600 次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常0.12秒或RP0.20秒2.QRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。 有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也 有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导 阻滞。 冠状结性心律诊断要点 1.P波直立型，在、V导联 直立，在VR导联倒置，PR间期 0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群 的2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后， RP0.20秒；4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且 配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的 QRS波群形态为固定的23种类型，且配对 时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器 质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性 室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点 1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波， 如有窦性P波出现，PR间期0.20秒；4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周 期相等；5.可能出现室性融合波；6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室 率3040次/分。 非阵发性室性心动过速诊断要点 1.QRS波群宽大畸形，心室率60 100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后， RP间期0.20秒；3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦 性P波与室性心律形成干扰性房室脱节 ；也可形成心室夺获或心室融合波。 阵发性室性心动过速诊断要点 1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180 次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200 次/以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶 有超过0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1： 1传导或2：1传导，RP间期0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P 波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与 心室融合波 室性并行心律诊断要点 1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现 ，其配对时间明显不等；2.异位之间间距相等，或者成倍数关 系；3.可形成室性融合波。 心室扑动诊断要点 各导无P波，QRST波群无法分辨， 代之以正弦型的大扑动波；频率200 250次/分 心室颤动诊断要点 QRST波群消失，而代之以快速而不 均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在 250500次/分 五、房室传导阻滞 第一度房室传导阻滞诊断要点 1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年 龄和心率，PR间期超过正常最高值；2.PR间期虽未超过正常范围，但心率 未变或较快时，PR间期较原先延长 0.04秒 第二度房室传导阻滞诊断要点 型第二度房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏； 2.RR间期逐渐缩短； 3.长的PP间期短于两个短PP间期之和； 4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室 内传导异常)； 5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3 等。 型第二度房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，PR间期恒定； 2.RR间期无明显变化； 3.长的PP间期为短PP间期的整数倍； 4.房室传导比例一般为2：1，3：1等完全性房室传导阻滞诊断要点 1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波 频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其 固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦 性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室 节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分 叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率 3550次/分；当心室节律点位于希氏束之 下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以 下。 六.束支传导阻滞 右束支传导阻滞诊断要点 1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年 长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒；2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝 、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小 儿大于0.05秒；5.常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的 特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小 儿在0.080.10秒 左束支传导阻滞诊断要点 1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒， 年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09 秒。2.V1呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波 及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波 宽钝、错折。3.STT的方向与QRS波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒， 小儿大于0.04秒；5.不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS 波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08 0.12秒，小儿在0.080.10秒。 左前分支阻滞诊断要点 1.QRS波群显著左偏：3090 ；2.、aVL导联呈QR型，Q波小于 0.02秒，、VF导联呈RS型。3.aVR导联多呈Q