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手部软组织肿瘤诊断和治疗手部软组织肿瘤n定义:发生在手的各类组织中的肿瘤或肿物,如皮肤、脂 肪、肌肉、肌腱、神经、血管和骨组织等,是临床中的常 见病和多发病。 n发病年龄:从刚出生的婴儿至80岁老人,各类肿瘤的发生 与年龄有一定的相关性。血管瘤好发于010岁年龄段, 良性滑膜瘤、血管球瘤、类肿瘤中的表皮性囊肿和腱鞘囊 肿多发于2049岁年龄段;恶性肿瘤则以50岁以上多发。n特点:手部肿瘤的多发和手的组织发育、功能、外伤及各 种理化刺激等因素相关,肿瘤有的仅发生于手,有的则是 全身肿瘤的一部分,在其发病机制、诊断及治疗上有其特 殊性。肿瘤很少是恶性,绝大多数为良性肿瘤和少部分低 度恶性肿瘤。n治疗:保守治疗通常无效,加上肿瘤的性质常需病检确诊 ,故手部软组织肿物多需手术切除,治疗的关健在于是否 切除彻底。手部肿瘤的类别n良性:手部肿瘤中良性软 组织肿瘤和类肿瘤最为多 见,占总数的82%,属于 手部高发肿瘤。发病率首 选为血管瘤,其次为腱鞘 囊肿、黄色素瘤、滑膜瘤 、血管球瘤、脂肪瘤和神 经鞘瘤、表皮囊肿与退化 囊肿。 n恶性:手部恶性肿瘤发病 率较低,占总数4.2%, 其中以软组织恶性肿瘤多 发,占91.1%。软组织恶 性肿瘤以黑色素瘤发病率 最高,这种瘤以甲下多发 ,其他部位少见。其次为 皮肤鳞癌和滑膜肉瘤,这 和手部组织结构及功能有 密切关系。 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别要 点良性肿瘤 恶性肿瘤1、 生长 方式 良性肿瘤多见膨胀 性和外生性生长, 前者常有包膜形成 ,与周围组织 一般 分界清楚,故通常 可推动 浸润性和外生性生 长,前者无包膜形 成,与周围组织 一 般分界不清楚,故 通常不能推动,后 者伴有浸润性生长 。 2、 生长 速度 良性肿瘤缓慢 恶性肿瘤较快 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别3 继发改 变 良性肿瘤很少发生 坏死和出血 恶性肿瘤常发生坏 死、出血和溃疡形 成 4 转移复发 良性肿瘤不转移 ,手术后很少复发 。恶性肿瘤常有转移 ,手术等治疗后经 常复发 5 对机体 影 响 影响外观,主要引 起局部压迫或阻塞 。除压迫,阻塞外, 还可以破坏原发处 和转移处的组织, 引起坏死出血合并感 染 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别6 组织分化 程度 良性肿瘤分化好 ,异型性小,与原 有组织的形态相 似 恶性肿瘤分化不 好,异型性大, 与原有组织的形 态差别大。 7 核分裂像 良性肿瘤核分裂 像无或稀少,不 见病理核分裂像 恶性肿瘤核分裂 像多见,并可见 病理核分裂像。鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤的意义n良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不 同,因而对机体的影响也不同 。提前做出 判断对患者全身的健康呵护有重要意义。n辅助检查如X线、彩超、CT对明确诊断有 重要的作用,术后病检是确诊肿瘤性质的 主要手段。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于 肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。简述几种手部肿瘤的特点及治疗n良性肿瘤n腱瘤 (腱鞘囊肿)n血管瘤 n表皮样囊肿 n大细胞瘤 n端指关节液瘤 n血管球瘤 n脂肪瘤 n平滑肌瘤n恶性肿瘤n黑色素瘤 n皮肤鳞癌 一、腱鞘囊肿n腱鞘囊肿:实际上不是一 种肿瘤,囊肿中没有肿瘤 细胞,是最常见的手部肿 物。肿物由关节或肌腱外 膜突出,累积一些黏黏的 关节液所组成。多见于青 年及中年,女性多于男性 。手有三个部位多见:最 常见于腕背,其次多见于 腕掌面偏桡侧,再次发生 在手掌远端及手指近节掌 侧的屈指肌腱腱鞘上,如 米粒大小,硬如骨质。 n腱鞘囊肿的治疗:n发病初期可挤压破裂待自行吸收,但复发机会多。此方法 理论上可行,但实际上囊肿通常难以挤破。n亦可在局部麻醉后穿剌吸出内容物,注入可的松药物。此 方法无法根治肌腱瘤,一段时间后,还是有可能复发。n反复发作者可手术切除治疗。手术时应完整切除囊肿囊壁 ,避免损伤周围组织,并将肌腱的深处筋膜修补好才能避 免复发。术中要求严格止血,术后加压包扎,避免血肿形 成、机化造成肌腱粘连。在不影响深处筋膜的愈合的情况 下,术后早期适度行相应肌腱的功能锻炼,避免肌腱粘连 影响手功能。附:腱鞘囊肿的手术图n病例1 左中指基底掌侧 肿物3个月,位于皮下, 触之如黄豆大,不活动 ,硬如骨质,压痛。局 部沿皮纹作斜形切口。 n切开皮肤、皮下组织, 显露肿物,为透明囊性 ,与屈脂肌腱腱鞘相连 腱鞘囊肿手术图n将肿物及与之相连的腱鞘 一并切除。腱鞘缺损约 3mm3mm屈肌腱外露 。肿物内为无色胶冻样物 。 n修复腱鞘,清洗手术切口 后,闭合伤口 手术图n病例2 左腕背腱鞘囊肿 ,术后复发2年。跨越肿 物作横切口。 n切开皮肤及皮下组织, 即显露囊肿。 手术图n囊肿与腕背支持带及关 节囊相连 n小心剥离勿使破裂,找 到并分离与韧带及关节 囊相连的蒂,连同相连 的韧带及关节囊一并切 除,腕骨外露 。手术图n修复腕背关节囊及 韧带 n闭合伤口 二、血管瘤n血管瘤的病因:可分为两种,一种系胚胎发育过 程中血管发育失常,血管过度发育或分化异常导 致的血管畸形(错构瘤),一种系因血管内皮细 胞异常增殖产生的真性肿瘤。n好发部位:可发生于身体的各个部位,其中以头 颈部、四肢、躯干等部位较为多见。其中四肢为 血管瘤的好发部位,四肢部位血管瘤多在新生儿 出生 时或出生后不久即可出现。n常见的类型:有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混 合型血管瘤,蔓状血管瘤等。其中毛细血管瘤需 要治疗的有鲜红斑痣、草莓状血管瘤等。下面我 们通过一组血管瘤图片来了解四肢血管瘤。血管瘤-鲜红斑痣 n鲜红斑痣类似于红胎记,多见 于小儿,所以常误被血管瘤患 者家长误认为为红胎记,从而 延误了治疗。n临床表现:鲜红斑痣又称为葡 萄酒色斑为个或数个淡 紫 红色、淡紫色和红色的斑块; 大小不等,起初不高出皮面。 常哭闹、用力或洗澡遇热时颜 色加深。压之易褪色。鲜红斑 痣极其影响美观,若不治疗到 中老年时可呈结节状增生。n病变可见于全身各部分,以面 部、颈部、四肢为多见。多为 单侧,偶可见双侧,有时可累 及粘膜。病变范围随患儿生长 而扩大,不会自行消退。 血管瘤-草莓状血管瘤 n草莓状血管瘤多见于小儿,以 其形似草莓或杨梅而得名,病 变的初期表现为类似于蚊虫叮 咬后留下的小红点或红斑,常 不被家长关注。n大部分仅为极小的小红点,扩 大并互相融 合成块,常高出皮 肤3-4毫米,鲜红色,表面呈许 多颗料状。少部分患儿出生时 即表现为大小不等的圆形或椭 圆形 。由散在红斑点融合或不 完全融合的班块,不高出或略 高出皮面。表面稍粗糙。n草莓状血管瘤有一小部分可以 自行消退,但大部分是不能消 退的。草莓状血管瘤如果不能 消退,则需要积极进行治疗。血管瘤-海绵状血管瘤 n海绵状血管瘤多发生于皮肤深 层部位,发病的初期多症状不 明显,所以常常不被家长所重 视。n海绵状血管瘤可发于身体的任 何部分,既可位于体表,也可 发生于各种内脏器官,尤其以 四肢,躯干和腮腺多见。n瘤体皮肤可正常或呈暗蓝色, 触之柔软似海绵,按压肿块可 被压 缩,患者自诉患肢沉重、 酸痛,活动后明显。n海绵状血管瘤不会消退,在发 现后 应当积极进行治疗。 血管瘤-混合型血管瘤 n混合型血管瘤为两种或以上血管瘤的 总称,常为草莓状血管瘤与海绵状血 管瘤的总称。n混合型血管瘤发病的初期症状为草莓 状血管瘤的生长态势,而皮下的海绵 状血管瘤常不 被 患者重视,易被误 诊为草莓状血管瘤。n初起时大多为皮肤表面大小不等的小 红斑,与单纯的草莓状血管瘤并无异 样,但随着表面血管瘤的发展,同时 侵入真皮和皮下组织,皮下侵犯的范 围可超过表面病损面积,形成隆起的 包块,形态不规则,多见于面部及四 肢。n侵犯范围有时非常广,以至于眼睛、 口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不 断扩展的血管组 织所 覆盖,可引起 呼 吸、饮食、视觉和听觉等功能障 碍。血管瘤-蔓状血管瘤n蔓状血管瘤发病率较低,常 被误以为为海绵状血管瘤。n蔓状血管瘤与海绵状血管瘤 最大的区别为,触诊时蔓状 血管瘤可隐约感觉到迂曲血 管搏动和蠕动,且患处皮肤 温度高于正常皮肤。n外观可见局部一隆起肿物, 或多个皮下隆起肿物相连, 皮肤潮 红,皮温高,透过皮 肤可见紫蓝色团块。并可扪 及条索状质软的扩大血管, 听诊可闻及血管杂音。血管瘤的治疗n治疗方法:手术切除;冷冻治疗;放射与同位素治疗 ;硬化剂治疗;介入治疗。 n手术治疗:n采用外科手术方法将病损组织切除,以达到治疗目的。对于 独立且较小病灶效果良好。n注意事项:一般情况下,病损区血管丰富,血量大,手术 时出血量极大,手术难度大,危险程度高。同时,由于出 血后血往往不能全部切除即被迫终止手术,故术后复发率很 高。手术切除部分瘤体后遗留局部畸形、缺失及功能障碍 。面部皮肤毛细血管瘤可结合整容皮肤移植术修复病损区 。n故手术治疗应严格掌握适应症,权衡手术价值,然后方可确 定是否选择手术治疗。 附:血管瘤切除术n右手大鱼际肿物,范围约 4cm2cm,不痛,质软 ,压之可稍缩小,拇指运 动无障碍。沿大鱼际纹作 切口,切开皮肤、皮下组 织,可见海绵状血管瘤位 于掌腱膜深厚、拇收肌掌 侧。肿物包绕拇、示指指 固有神经。n仔细分离肿物,保护指神 经。血管瘤已侵及拇收肌 ,故部分拇收肌随肿瘤切 除 手术图n充分止血,缝合伤口,加压包扎 n病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成 。血管周围有数量不等的纤维组织 三、表皮样囊肿 n下囊肿,又称表皮样囊肿或包涵囊肿等。也是一 种常见的手部肿瘤,因手掌侧受伤机会多,故囊 肿多位于手掌或手指掌侧。n它常常位于掌面,慢慢长大,它的形成原因是手 掌面皮肤受损后,造成上皮细胞构造被挤入真皮 层或皮下组织,而上皮细胞构造持续分泌油脂等 分泌物,形成囊肿(也就是俗称粉瘤)。n囊肿除生长缓慢,除肿物外多无明显自觉症状。 肿物软无弹性,有时有轻压痛,触之似有波动感n有时囊肿生长在指骨内,X线片可见指骨上有圆 形或椭圆形边缘锐利的透明区。 治疗的方法:必须外科手术切除才能根治,愈后也好 。手术时切除整个囊壁,复发机会很少。四、大细胞瘤 n为第二常见的手部肿瘤,又称良性滑膜瘤、黄色瘤、局限性 结节性腱鞘炎、硬化性血管瘤、绒毛结节性滑膜炎等。n发病机理:常常是受伤后肌腱的外膜产生,多发生在手指的 屈指肌腱腱鞘内,依受伤的位置,可能在手指、手掌有滑腔 液产生的地方都有可能产生巨大的细胞瘤。n临床表现:多数患者仅以手指或手掌部包块就诊。瘤体大小 、形状不等,较硬韧,无压痛。如瘤体较大,可影响手指伸 屈活动或压迫神经,出现手指麻木症状,它通常位于深部组 织,有时甚至压迫骨头组织,可利用X光或核磁共振检查。n手术时切开腱鞘,即可根据特有的黄褐色确诊,不难与手部 常见肿瘤相鉴别。治疗:手术,必须小心分离肌腱与肿瘤才能避免复发,而且为了防止肌腱粘连,早期复健及主动运动是必要的 n切开皮肤即显露肿物,表 面呈黄色,有完整包膜, 易分离。n肿物与伸指肌腱关系密切 ,从肌腱浅层切下肿物, 肌腱尚完整。n剖开肿物,为实质性,呈 黄神色。n闭合创面。(图5)五、血管球瘤n发病机理:血管球瘤是从血管的动静脉吻合处, 即血管球增生发生的良性肿瘤。n部位:血管球瘤可发生在身体任何部位,但最多 发生于手指的甲床下。在手指一般为2-3毫米。n主要症状:为疼痛,呈剌痛或烧灼样痛。个别病 例可放散至臂部或肩膀部。局部触碰、温度改变 可加重疼痛。n体征:检查时可在甲床下看到肿瘤处呈兰或紫色 ,境界清楚,局部指甲可略高或隆起,大头针压 痛对诊断有重要意义。nX线片有时可见到末节指骨上有肿瘤的压痕。n治疗:手术彻底切除肿瘤,很少有复发者。附图n在指根神经阻滞麻醉 下,切除1/4甲板,甲 床内清晰可见一豆粒 大紫蓝色肿物。附图n纵形切开甲床,用钝骨膜 剥离器将肿物仔细剥出。 肿物有完整包膜。注意勿 用锐刀剥离,以免切破肿 物,使肿瘤组织残留。用5 0无创针线,缝合甲床及 皮肤。n肿瘤组织由不同比例的球 细胞、血管结构及平滑肌 组织构成。血管壁
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