1业务学习椎管内肿瘤的护理椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近组织结构的原发性及继发性肿瘤。可见于脊髓的任何节段和马尾神经，可发生于任何年龄。根据肿瘤与硬脊膜和脊髓的关系，可分为硬脊膜外、硬脊膜下、硬脊膜内外沟通、髓内、髓外等几类。因有关神经根与脊髓的激惹与受损而出现神经根痛、神经麻痹与脊髓受损等表现。脊髓髓内肿瘤占肿瘤 20%左右。常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。髓内肿瘤，较多发生于颈段及胸段。一、椎管的解剖一、椎管的解剖椎管由 24 游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨 孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。（一）脊髓与脊神经根（一）脊髓与脊神经根脊髓为中枢神经的低级部分，为一后稍扁的圆柱体。上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续，下端在成人平对第 1 腰椎体下缘，形成脊髓圆锥。从圆锥的尖端向下延伸，形成一条纤维组织的细丝，叫终丝。终丝在第 2 骶椎处穿过硬脊膜囊，继续向下终止在尾骨背面的骨膜。脊髓各段的直径并不均匀。全长有两个膨大：颈膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神经在两个膨大处出入。脊髓表面有脊神经根的根丝附着。前外侧沟有前根根丝，为运动纤维；后外侧沟有后根根丝，为感觉纤维。前、后根在椎间孔处会合成脊神经出椎管，后根上有一膨大为脊神经节。腰骶部脊神经根在椎管内先向下行，围绕终丝构成马尾，然后再从相应椎骨下方的椎间孔或骶孔出椎管。（二）脊髓的被膜（二）脊髓的被膜脊髓的表面有三层被膜（图 1） ，对脊髓起着营养、支持和保护作用。最外面一层为硬脊膜，向上附着于枕骨大孔边缘，与颅部硬脑膜相续，向下达第 2骶椎，形成硬膜囊。再向尾侧硬膜包绕终丝表面，向下附着于尾骨背面。硬脊膜与椎骨骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中充满富于脂肪的疏松结缔组织，椎内静脉丛位于此腔内。腔内常为负压。2图图 1 脊髓表面的三层被膜中层为蛛网膜，紧贴于硬脊膜的深面，由结缔组织构成，菲薄透明，无血管，向上直接延续为脑的蛛网膜，向下达第 2 骶椎平面。蛛网膜与其外面的硬脊膜之间有一潜在的腔隙，为硬膜下腔，内有少量液体。蛛网膜与其深面的软脊膜之间的腔隙叫做蛛网膜下腔。该腔向上经枕骨大孔与脑部的蛛网膜下腔相通，向下达第 2 骶椎高度。腔内充以脑脊液，脊髓和脊神经根皆浸于脑脊液中。由于脊髓的末端仅达第 1 腰椎高度，故第 1 腰椎至第 2 骶椎之间的蛛网膜下腔相对扩大，称为终池。终池内只有腰骶部脊神经根构成的马列尾和终丝。临床常在此进行腰椎穿刺。软膜紧贴于脊髓的表面，为一层富于血管的结缔组织膜，故又称血管膜。在脊神经前、后根之间，软脊膜形成齿状韧带，其尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于软膜内，并随软膜进入脊髓的沟裂中。（三）椎静脉丛（三）椎静脉丛椎静脉丛（图 2）可分为椎外和椎内静脉丛。椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉，注入颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和骶外侧静脉。这些静脉及交通支 无静脉瓣，可容许血液返流。椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。由椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而3且与颅内有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等，可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时，腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能如常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，在些瞬间血流可经骶外侧静脉、腰静脉和肋间静脉返流，再经椎内静脉丛而注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内，环境恒定，因而不受腹压变化的影响。图图 2 椎骨矢切示椎静脉丛二、椎管内肿瘤的临床分期二、椎管内肿瘤的临床分期 依病程发展过程分为三个阶段：刺激期-神经根痛，脊髓部分受压期-脊髓半横断综合征和脊髓完全受压期脊髓横贯性损害。（一）刺激期（一）刺激期病变早期肿瘤较小时，表现为神经根痛或运动障碍。神经根痛常为髓外占位病变的首发定位症状。首发的痛疼部位固定且沿神经根分布区域扩散，于躯干呈带状分布，于四肢为线条状分布。疼痛性质多为电灼、针刺、刀切或牵拉感。初期发作为阵发性疼痛，每次持续数秒至数分钟，任何增加胸腹腔内压的动作，如咳嗽、喷嚏和用力大便等，均可使椎管内压力增高而诱发疼痛或使其加剧。发作间歇期可无任何不适，但也可有局部麻木、发痒或灼热感等异常感觉。刺激期可持续很长时间，甚至 12 年才出现其他症状。夜间痛或平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫“坐睡”。（二）脊髓部分受压期（二）脊髓部分受压期随着病程的发展，肿瘤长大而直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍。髓内肿瘤引起的传导束症状是从上向下发展；而髓外肿瘤则相反，是由下向上发展，最后到达肿瘤压迫的节段。4一般脊髓部分受压期比刺激期短，往往难与刺激期有明显的时间分界。（三）脊髓完全受压期（三）脊髓完全受压期此期脊髓功能已因肿瘤的长期压迫而导致完全丧失，肉眼虽无脊髓横断表现，但病灶的压迫已传至受损节段横断面的全部，表现有压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失。此期脊髓损害为不可逆性，即解除压迫，脊髓功能也难以恢复。因此，对椎管内肿瘤的早期诊断、早期治疗是至关重要的问题。椎管肿瘤的临床表现可因神经根受刺激，引起刀割样或针刺样疼痛。可呈持续性或间歇性，当腹压增加时可引起疼痛加剧。还有麻木、蚁走感和束带感等。脊髓受压严重，损伤平面以下感觉可完全丧失。运动障碍表现为动作不精细，上肢不能举，下肢走无力。甚至出现肌肉、萎缩，震颤、截瘫。有的病人出现排尿困难，大便秘结，肿瘤平面以少汗和无汗等症状。脊髓造影可确定肿瘤部位与脊髓、硬脊膜的关 系。由于椎管肿瘤绝大部分是良性肿瘤，所以早期手术切除后，疗效显著。三、不同平面椎管内肿瘤的临床特点三、不同平面椎管内肿瘤的临床特点（一）延髓及上颈段椎管内肿瘤（一）延髓及上颈段椎管内肿瘤系指发生于第三颈椎水平以上的延髓、脊髓、神经根和脊膜等组织的肿瘤，其中一半以上位于枕骨大孔至第一颈椎这空间内，故又称枕骨大孔区肿瘤。可分为下降 型、髓外型和髓内型。前两型大多为神经胶质瘤，以青少年多见。髓外型则几乎都是良性肿瘤，以神经纤维瘤和脊膜瘤为主，中年人居多。上区肿瘤的临床症状主要有：1.颈枕部放射性疼痛，后枕部感觉减退，颈枕部压痛，颈项强硬，强迫头位，手指发麻和肢体肌束震颤等；2.延髓及颈脊髓损害症状：多见，包括锥体束征、脊髓丘脑束征、括约肌功能障碍及上肢小肌肉萎缩等；3.后组脑神经损害症状：少见，包括面部感觉、角膜反射、听觉、嚼肌功能、舌肌功能、咽喉反向、发音、耸肩及转头等的障碍；4.小脑损害症状：少见，包括肌张力减低、腱反向迟钝、眼球震颤及共济失调等；5.除下降型早期即可产生颅内压增高症状外，其他类型一般不产生显著的颅内压增高症状。（二）中、下颈段椎管内肿瘤（二）中、下颈段椎管内肿瘤中、下颈段肿瘤因为病变正位于颈膨大部，故临床表现为节段性或神经根5性症状比较突出。肿瘤常有神经根痛。病变侧上肢可有肌萎缩及腱反向减弱。如果锥体束受损害，则出现病变侧或双侧四肢上运动神经元性瘫痪。其中较常见出现顺序，为患侧上肢患侧下肢对侧下肢对侧上肢。这是由于肿瘤首先压迫脊髓前角或脊神 经前根引起同侧上肢的迟缓性瘫痪，肿瘤继续发展压迫同侧锥体束造成同侧下肢的痉挛性瘫痪，而后累及对侧上肢。颈 34 病变可引起膈肌功能障碍。此外，尚有病变水平以下的感觉障碍及括约肌障碍。四、管内肿瘤切除术的手术切除流程四、管内肿瘤切除术的手术切除流程（一）切口及椎板减压（一）切口及椎板减压侧卧位或俯卧位。以肿瘤的中央为中心设计切口，其手术操作步骤与椎管-脊髓探查术相仿。按脊髓造影或临床定位切除椎板后即见肿瘤，上下扩大手术野至肿瘤上下端增色已显露为止。（二）切除肿瘤（二）切除肿瘤肿瘤显露后如系良性肿瘤，从肿瘤上极或下极开始剥离。如系硬脊膜瘤，肿瘤附着的硬膜应一并切除，缺损处用筋膜修复。如系神经纤维瘤，附着的神经根如确定不能保留者始予切断。如突向椎间孔，应探查是否突向椎间孔外成为哑铃形肿瘤。恶性肿瘤与硬脊膜粘连大多广泛而紧密，切除时渗血多，完全切除多有困难，可大部切除以达减压目的。如有必要可取一块作冰冻切片检查。决定切除后，从肿瘤边缘开始，交替用剪刀、刮匙、活组织等沿硬脊膜把肿瘤切除，渗血用双极电凝及明 胶海绵压迫等止血。如肿瘤已蔓延至硬脊膜腹侧时，可轻轻推开硬脊膜，用活组织钳或刮匙尽量清除。转移癌大部切除后，加上椎板减压，术后可作放射治疗或化学治疗。骶棘肌作 23 层缝合，严密缝合皮下组织及皮肤，不放引流管，以免肿瘤沿引流管几外扩散。（三）后根切断（三）后根切断如肿瘤压迫或浸润神经根引起剧痛，其它方法治疗无效时，可同时作受浸润的脊神经后根切断术。方法是在肿瘤切除后，在该处把硬脊膜沿中线切开，分离出受侵犯的脊神经后根。小心从后根处分离出脊神经血管以免损伤，这是避免术后脊髓缺血的重要措施。然后用止血钳压榨后切断。切断神经根的数目可视临床需要而定，但不宜过多。彻底止血后冲洗脊髓腔，间断缝合硬脊膜，其它各层缝合同前述。五、椎管内肿瘤的护理五、椎管内肿瘤的护理为了使病人配合治疗与护理，应指导病人了解下列有关知识。（一）心理指导（一）心理指导消除恐惧、紧张心理。由于肢体活动受限或大、小便障碍等症状，病人须6承受肉体和心理上的折磨。应主动关心、协助病人的日常生活，介绍手术经过及术后康复的病例，鼓励其以乐观的心态配合治疗与护理，促进睡眠、增进食欲，提高机体的抵抗力。（二）术前护理（二）术前护理 1协助病人生活护理，减少其精神压力。 2不能自主排尿者，留置尿管，注意尿量、颜色及性状的观察，保持引流通畅。3温、痛、触觉障碍者，及时给予健康指导，预防烫伤等意外的发生。4肢体瘫痪者，做好被动活动及皮肤的护理，预防压疮的发生。5肢体活动障碍者，做好安全防护，预防摔伤。6遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。（三）术后护理（三）术后护理1按全麻病人术后护理要点。2椎管肿瘤根据不同部位护理上注意的问题各有不同。（1）高位颈髓肿瘤的病人，定时监测呼吸频率及深浅度，保持呼吸道通畅，发现异常立即通知医生，床旁备好气切包、气管插管等急救物品。（2）严密观察肢体感觉、活动情况，早期发现脊髓术后脊髓血肿、水肿，如：病人麻醉清醒后背部及四肢疼痛难忍、烦躁。感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况及时报告医生。（3）椎管内肿瘤病人术后常引起胃肠功能紊乱，迟缓性胃肠麻痹，腹胀严重，可用肛管排气等。（4）观察病人排泄情况，有无大小便失禁或便秘、尿猪留，若出现时应及时对症处理。（5）因神经麻痹、瘫痪，病人对冷热、疼痛感觉减退或消失，用热水袋等热敷时要防止烫伤，使用冰袋等降温时防止冻伤。（6）仔细观察术后伤口情况，若发现渗液、渗血过多，通知医生换药。对于疼痛剧烈的病人要注意观察，并记录疼痛的性质、持续时间。（7）卧硬板床，术后协助病人定时翻身，防止压疮的发生。翻身时要呈直线，以 “轴式”翻身法二人动作协调，尤其是在高颈位手术患者时，应注意颈部不能过伸过屈，最好能佩戴颈托，以防脊髓损伤。（8）有肢体功能障碍者，尽早进行功能锻炼，防止废用综合征的发生及深静脉血栓的形成。做好安全防护，预防摔伤。（9）颈椎或腰椎术后康复期的病人，遵医嘱为其选择合适的颈托或腰围并指导使用的方法及注意事项。7（四）健康指导（四）健康指导（1）注意观察肢体肌力、感觉以及排泄情况，发现异常随时就诊。（2）出院时仍不能自主排尿者，教会家属尿管护理的方法。（3）教会病人及家属进行肢体功能锻炼的方法。（4）教会病人佩戴腰围的方法，佩带时间遵医嘱。（5）教会病人佩戴颈托的方法，佩带时间遵医嘱。（6）合理搭配饮食，保证营养的摄人。（7）保持良好心态，促进机体的康复。