中国人民财产保险股份有限公司中国人民财产保险股份有限公司 附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款 （20092009 版）版） 1 1 总则总则 1.11.1 合同构成合同构成 本附加保险合同是主险合同的附加保险合同。 主险合同与本附加保险合同相抵触之处，以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加保险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加保险合同亦无效。 凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。 1.2 1.2 受益人受益人 本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。 2 2 保障内容保障内容 2.1 2.1 保险责任保险责任 2.1.1 2.1.1 基本保险责任基本保险责任 在保险期间内， 被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制） 因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见 4.1）进行住院（释义见 4.2）治疗，保险人按 2.1.3 的约定给付保险金。 2.1.22.1.2 特约保险责任特约保险责任 2.1.2.1 2.1.2.1 特定门诊责任特定门诊责任 经投保人与保险人特别约定并在保险单载明， 可在本附加险合同基本保险责任的基础上扩展承保特定门诊 （释义见4.3）责任，保险人按 2.1.3 的约定给付保险金。 2.1.2.2 2.1.2.2 限定重大疾病医疗保险给付限额限定重大疾病医疗保险给付限额 经投保人与保险人特别约定， 可在保险单中约定重大疾病的病种和重大疾病医疗费用的给付方式和给付限额， 但重大疾病的病种应在本附加险条款约定的重大疾病病种范围内。给付方式包括定额给付型和费用补偿型两种。 在保险期间内， 被保险人遭遇主险合同约定的意外伤害并因该意外伤害造成重大疾病（释义见 4.5）首次发病（释义见 4.6） ； 或者被保险人在本保险合同约定的等待期后 （续保者不受等待期的限制） ，首次发病并被专科医生（释义见4.7）确诊为重大疾病，并且被保险人因患该重大疾病发生本附加险合同约定的医疗费用，采用以下方式：其中，约定的给付方式为定额给付型的， 保险人按照保险单约定的给付限额给付重大疾病医疗保险金； 约定的给付方式为费用补偿型的，保险人按照 2.1.3 保险金给付标准，给付重大疾病医疗保险金。 2.1.3 2.1.3 保险金给付标准保险金给付标准 （1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的， 还包括特定门诊； 如限定重大疾病医疗保险给付限额，且约定给付方式为费用补偿型的，还包括每次重大疾病）所支出的必要且合理的、 符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用， 保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后， 对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例（如扩展承保特定门诊责任的，还可包括特定门诊限额）根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 （2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以 15 日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以 90 日为限。 （3）保险人所负给付各项保险金的责任，以本附加保险合同项下的保险金额为限， 对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时， 本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。 2.2 2.2 补偿原则补偿原则 除 2.1.2.2 中重大疾病保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。 被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用， 按照合同约定承担给付保险金责任。 2.3 2.3 责任免除责任免除 2.3.1 2.3.1 原因除外原因除外 被保险人因下列原因导致医疗费用支出的， 保险人不承被保险人因下列原因导致医疗费用支出的， 保险人不承担给付保险金责任：担给付保险金责任： （1 1）投保人的故意行为；）投保人的故意行为； （2 2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；无民事行为能力人的除外； （3 3）被保险人妊娠、流产、分娩；）被保险人妊娠、流产、分娩； （4 4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物； （5 5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响； （6 6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装臵所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；臵所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射； （7 7）既往病症（释义见）既往病症（释义见 4.44.4）及其并发症；）及其并发症； （8 8）先天性疾病和先天性畸形；）先天性疾病和先天性畸形； （9 9）非因疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何）非因疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；原因进行的美容； （1010）任何原因导致的牙科治疗或手术、视力矫正、为）任何原因导致的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙齿修复或牙齿整形、安装矫正视力而作的眼科验光检查、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具 （如轮椅、 假肢、 假眼、 假牙或者助听器等） ；及购买残疾用具 （如轮椅、 假肢、 假眼、 假牙或者助听器等） ； （1111）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；治疗、物理治疗或心理治疗； （1212）被保险人在家自设病床治疗；）被保险人在家自设病床治疗； （1313）投保前已有残疾的治疗和康复。）投保前已有残疾的治疗和康复。 2.3.2 2.3.2 期间除外期间除外 被保险人在下列期间支出医疗费用支出的，保险人不被保险人在下列期间支出医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：承担给付保险金责任： （1 1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间； （2 2） 被保险人从事违法、 犯罪活动期间或被依法拘留、） 被保险人从事违法、 犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；服刑、在逃期间； （3 3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICDICD- -1010） ） 为准）为准）期间；期间； （4 4）被保险人感染艾滋病病毒）被保险人感染艾滋病病毒(HIV(HIV 呈阳性呈阳性) )或患艾滋或患艾滋病病(AIDS)(AIDS)期间。期间。 2.42.4 保险金额保险金额 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，在本附加保险合同保险期间内不得变更。 3 3 保险金申请保险金申请 保险金申请人向保险人申请给付保险金时， 应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。 保险金申请人未能提供有保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （1）保险金给付通知书； （2）保险单原件； （3）被保险人身份证明； （4）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等； （5）申请重大疾病保险金的，还须提供专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明； （6）对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的， 应提供基本医疗保险机构、 商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明； （7）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。 4 4 释义释义 4 4.1.1 医疗机构医疗机构 本附加保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构： （1)拥有合法经营执照； （2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务； （3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务； （4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。 4.2 4.2 住院住院 是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程， 且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。 4.3 4.3 特定门诊特定门诊 是指按照本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险有关规定， 在基本医疗保险统筹基金支付范围的大病门诊等特殊疾病门诊。 4.4 4.4 既往病症既往病症 是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗， 或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。 4.5 4.5 重大疾病重大疾病 是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术： （1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散， 浸润和破坏周围正常组织， 可以经血管、 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断， 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： 原位癌； 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌） ； TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 （2 2）急性心肌梗塞）急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： 典型临床表现，例如急性胸痛等； 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； 发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。 （3 3）脑中风后遗症）脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注） ； 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注） ； 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 （注）中的三项或三项以上。 （