纤维支气管镜的临床纤维支气管镜的临床 应用应用一、概述一、概述n n19041904年，美国人年，美国人 JacksonJackson创用硬质创用硬质 支气管镜支气管镜n n19641964年在日本人池田茂人研制可年在日本人池田茂人研制可 曲式光导曲式光导纤维支气管镜纤维支气管镜n n我国于我国于7070年代初开始使用纤支镜年代初开始使用纤支镜 检查技术检查技术n n作为诊断呼吸系统疾病的重要手作为诊断呼吸系统疾病的重要手 段之一，段之一，其适应征目前已扩展至治疗领域。其适应征目前已扩展至治疗领域。概述概述n n纤支镜具有很多优点，如管径纤细纤支镜具有很多优点，如管径纤细 、可弯曲、照明好、可视范围大、可弯曲、照明好、可视范围大、 容易取材，操作简便、安全、病人容易取材，操作简便、安全、病人 痛苦少等。痛苦少等。n n纤支镜操作分两大类：诊断性支气纤支镜操作分两大类：诊断性支气 管镜和治疗性支气管镜管镜和治疗性支气管镜n n目前电子支气管镜已经广泛应用。目前电子支气管镜已经广泛应用。二、适应症二、适应症n n（一）诊断方面（一）诊断方面n n1. 1. 不明原因的咯血尤其是痰血者；不明原因的咯血尤其是痰血者；纤维支气管镜有助于明确出血部位和出纤维支气管镜有助于明确出血部位和出 血原因血原因n n2. 2. 不明原因的慢性咳嗽不明原因的慢性咳嗽纤维支气管镜对于支气管内膜结核，气纤维支气管镜对于支气管内膜结核，气 道良性和道良性和恶性肿瘤，异物吸入等具有重要价值恶性肿瘤，异物吸入等具有重要价值n n3. 3. 不明原因的局限性哮鸣音不明原因的局限性哮鸣音 纤维支气管镜有助于查明气道狭窄的部纤维支气管镜有助于查明气道狭窄的部 位和性质位和性质适应症适应症n n4. 4. 不明原因的喉返神经或膈神经麻痹者；不明原因的喉返神经或膈神经麻痹者； n n5. 5. 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞痰中发现癌细胞或可疑癌细胞（X X线胸片和线胸片和CTCT未见病灶）未见病灶）n n6. 6. 临床或胸部临床或胸部X X线阴影疑及肺癌者；疑为线阴影疑及肺癌者；疑为 支气管内阻塞支气管内阻塞性病变者，性病变者， 如肺不张、阻塞性肺炎、局如肺不张、阻塞性肺炎、局 限性肺气肿限性肺气肿肺炎反复不易吸收、肺部弥漫性病变者肺炎反复不易吸收、肺部弥漫性病变者 等等适应症适应症n n7. 7. 临床诊断肺癌临床诊断肺癌, ,决定行手术的治疗前检查决定行手术的治疗前检查 , ,对指导手对指导手术范围及估计预后有参考价值术范围及估计预后有参考价值n n8. 8. 胸部外伤胸部外伤, ,怀疑有气管支气管裂伤或断裂怀疑有气管支气管裂伤或断裂 , ,纤支镜可纤支镜可明确诊断明确诊断9. 9. 用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的 分泌物作分泌物作病原体培养，以避免口腔污染；病原体培养，以避免口腔污染； n n10.10.疑有气管食管瘘的确诊疑有气管食管瘘的确诊n n11.11.协助作选择性支气管造影协助作选择性支气管造影适应症适应症n n( (二二) )治疗方面治疗方面n n1. 1. 钳取异物；钳取异物；n n2. 2. 清除支气管内异常分泌物清除支气管内异常分泌物 ，包括痰液，包括痰液, , 脓栓脓栓, ,血块等血块等; ;n n3. 3. 纤支镜下支气管内局部用药或支气管纤支镜下支气管内局部用药或支气管 粘膜下用药；粘膜下用药；包括局部止血包括局部止血, ,局部放疗局部放疗, ,局部注射化疗药局部注射化疗药 物等物等; ;n n4 4 急诊抢救应用急诊抢救应用; ; 如纤支镜引导下气管插如纤支镜引导下气管插 管管n n5. 5. 用激光、高频电刀治疗气管内肉芽组用激光、高频电刀治疗气管内肉芽组 织增生或织增生或肿瘤阻塞并放置气管内支架；肿瘤阻塞并放置气管内支架；三、禁忌症三、禁忌症n n1. 1. 肺功能严重损害，不能耐受检查者；肺功能严重损害，不能耐受检查者；n n2. 2. 心功能不全、严重高血压或心律紊乱者；心功能不全、严重高血压或心律紊乱者；n n3. 3. 全身状态极度衰竭者；全身状态极度衰竭者；n n4. 4. 疑有主动脉瘤患者；疑有主动脉瘤患者；禁忌症禁忌症n n5. 5. 大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑；措施应慎重考虑；n n6. 6. 出、凝血机制严重障碍者；出、凝血机制严重障碍者；n n7. 7. 新近有上呼吸道感染或发热者；新近有上呼吸道感染或发热者；n n8. 8. 对麻药过敏，不能用其他药物代替者；对麻药过敏，不能用其他药物代替者；四、并发症及其防治四、并发症及其防治n n1. 1. 麻药可引起喉痉挛、抽搐、虚脱、呼吸麻药可引起喉痉挛、抽搐、虚脱、呼吸 抑制、甚至抑制、甚至心脏骤停，选择利多卡因代替地卡因并心脏骤停，选择利多卡因代替地卡因并 限制剂量可限制剂量可减少反应发生率；减少反应发生率；n n2. 2. 插镜过程中可引起：插镜过程中可引起：n n(1) (1)喉、支气管痉挛，在支气管哮喘病人喉、支气管痉挛，在支气管哮喘病人 中发生率中发生率n n高，局部麻醉不良常为诱因；高，局部麻醉不良常为诱因；n n(2) (2)低氧血症：低氧血症：80%80%病人病人PaO2PaO2可下降可下降 1010mmHgmmHg左右，左右，需选择好适应证并给予吸氧；需选择好适应证并给予吸氧；并发症及其防治并发症及其防治n n(3)(3)心血管并发症可有窦性心动过速、房心血管并发症可有窦性心动过速、房 性早搏、性早搏、结性早搏、室性早搏等，与低氧血症和潜结性早搏、室性早搏等，与低氧血症和潜 在心脏在心脏病有关；病有关；n n(4) (4)活检导致咯血和气胸。活检后出血是活检导致咯血和气胸。活检后出血是 纤支镜检查纤支镜检查最常见的死因。严格掌握适应症，术前或最常见的死因。严格掌握适应症，术前或 术后于直术后于直视下局部或全身使用止血剂。气胸一般为视下局部或全身使用止血剂。气胸一般为 少量，可少量，可不需闭式引流；不需闭式引流；n n(5) (5)术后并发症主要为发热、肺浸润、菌术后并发症主要为发热、肺浸润、菌 血症，甚至术血症，甚至术后迅速致死的败血症亦偶有发生。后迅速致死的败血症亦偶有发生。五、纤支镜的构成五、纤支镜的构成n n1 1观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环 ，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。纤支镜的构成纤支镜的构成n n2 2插入部，包括由数万支直径数微米十插入部，包括由数万支直径数微米十 几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑 料软管包裹。料软管包裹。纤支镜的构成纤支镜的构成n n3 3导光部导光部纤支镜的构成纤支镜的构成 n n4 4冷光源冷光源六、术前准备六、术前准备n n术前应向受检者说明检查的目术前应向受检者说明检查的目 的、必要性和安全性，以取得患的、必要性和安全性，以取得患 者的良好准备。者的良好准备。n n检查者应详尽掌握患者胸部检查者应详尽掌握患者胸部X X线线 片和片和CTCT片，帮助对病灶准确定位片，帮助对病灶准确定位 ，了解受检者的心肺功能情况，了解受检者的心肺功能情况， 必要时查血气和心电图。必要时查血气和心电图。n n六、术前准备六、术前准备n n对有出血倾向者应作血小板计数和对有出血倾向者应作血小板计数和 出、凝血时间测定。受检者术前禁出、凝血时间测定。受检者术前禁 食食4 46 6小时。小时。n n检查前检查前3030分钟皮下注射阿托品分钟皮下注射阿托品 0.50.5mgmg，鲁米那鲁米那0.10.1g g， 达到镇静和达到镇静和 减少呼吸道分泌物，防止迷走反射减少呼吸道分泌物，防止迷走反射 的作用。如对上述药物有禁忌，亦的作用。如对上述药物有禁忌，亦 可不用术前药。可不用术前药。术前准备术前准备n n局部麻醉局部麻醉n n选用 选用2%2%利多卡因溶液作咽部或利多卡因溶液作咽部或 鼻腔喷雾麻醉，亦可用鼻腔喷雾麻醉，亦可用2%2%4%4%利多利多 卡因超声雾化吸入；然后经纤支镜卡因超声雾化吸入；然后经纤支镜 滴入或经环甲膜穿刺注入滴入或经环甲膜穿刺注入2%2%利多卡利多卡 因因5 5mlml左右，总量以不超过左右，总量以不超过300mg300mg为为 宜（欧洲指南建议不超过宜（欧洲指南建议不超过 8.2mg/kg)8.2mg/kg)。 七、七、检查步骤检查步骤n n插镜前需检查所用器械及光源，保证插镜前需检查所用器械及光源，保证 检查过程不发生故障。检查过程不发生故障。n n插镜途径可经鼻或经口，目前多采用插镜途径可经鼻或经口，目前多采用 前者，其优点是纤支镜较易进入喉腔和气前者，其优点是纤支镜较易进入喉腔和气 管，病人痛苦少；操作简便；纤支镜不会管，病人痛苦少；操作简便；纤支镜不会 被病人咬坏。被病人咬坏。n n但受检者有鼻部疾患鼻腔狭小或鼻腔但受检者有鼻部疾患鼻腔狭小或鼻腔 内出血，则选择经口插镜。其优点是纤支内出血，则选择经口插镜。其优点是纤支 镜可反复重插；可以套管内高浓度给氧；镜可反复重插；可以套管内高浓度给氧； 发生大咯血时，便于吸出血块。缺点是操发生大咯血时，便于吸出血块。缺点是操 作繁琐，病人痛苦较大。作繁琐，病人痛苦较大。 检查步骤检查步骤n n术者左手握纤支镜操纵部，用右术者左手握纤支镜操纵部，用右 手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节 角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉 部，窥见会厌与声门，观察声带活动部，窥见会厌与声门，观察声带活动 情况。情况。n nn n检查步骤检查步骤n n通过声门将镜送入气管，在徐徐送镜时观通过声门将镜送入气管，在徐徐送镜时观 察气管粘膜及软骨环，直至隆突，观察其察气管粘膜及软骨环，直至隆突，观察其 是否锐利及活动情况。是否锐利及活动情况。 n n确认左右主支气管口后，先检查健侧，自确认左右主支气管口后，先检查健侧，自 上而下依次检查各叶、段支气管。注意粘上而下依次检查各叶、段支气管。注意粘 膜外观、管腔通畅情况，有无肿物及分泌膜外观、管腔通畅情况，有无肿物及分泌 物等。健侧支气管检查完毕后，将镜退回物等。健侧支气管检查完毕后，将镜退回 到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如 发现病变，根据需要做刷检或钳检。发现病变，根据需要做刷检或钳检。钳钳 检检n n对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳 检，肿瘤的阳性率可达检，肿瘤的阳性率可达90%90%左右。钳取部位左右。钳取部位 以肿瘤基底部为好。对有苔的应先将苔吸以肿瘤基底部为好。对有苔的应先将苔吸 出或钳出，暴露病变后再钳取。出或钳出，暴露病变后再钳取。 n n 活检钳活检钳刷刷 检检n n操作简单，并发症少。对镜下可见肿操作简单，并发症少。对镜下可见肿 物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对 管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检 时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了 获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷 取分泌物做细菌学检查。取分泌物做细菌学检查。 针针 吸 吸 n n用特制吸针，损伤较钳检小。对有坏用特制吸针，损伤较钳检小。对有坏 死物覆盖的肿瘤或有包膜的周围型肺癌，死物覆盖的肿瘤或有包膜的周围型肺癌， 针吸较其他工具易获阳性结果。对粘膜下针吸较其他工具易获阳性结果。对粘膜下 浸润或沿壁生长的肿瘤尤为合适。浸润或沿壁生长的肿瘤尤为合适。经纤支镜肺活检（经纤支镜肺活检（TB