青青岛岛理工大学（理工大学（临临沂）沂）2014 年暑期大学生年暑期大学生 “三下三下乡乡”社会社会实实践活践活动动项项目申目申请请表表所属单位 队伍名称 指导教师 填写日期 年 月 日调调研研选题选题介介绍绍调查题目实地调查时间 实地调查地点团队所属单位指导教师 团队负责人 联系电话负责人班级负责人职务 选题背景调查实施方案、计划1. 调查研究方法及说明2. 研究优势及说明校区团委意见：（盖章）团队团队成成员员介介绍绍团队成员一姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员二姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员三姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员四姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员五姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员六姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员七姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：团队团队成成员员介介绍绍团队成员八姓名性别 出生日期年月系部 年级专业 联系电话职 务 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：指指导导教教师简师简介介指导教师姓名性别出生日期年月系部职务职称联系电话电子邮件申报选题及团队能力评价（由指导教师填写）指导教师签名： 年 月 日调调研活研活动时间动时间及行程及行程实地调查时间实地调查地点时间安排时间主要事项