附表 1：经营中药饮片备案登记情况调查表经营中药饮片备案登记情况调查表单位名称（盖章）单位名称（盖章）注册地址注册地址2012 年中药饮片销售（使用）金额万元中药饮片收入占药品总收入百分比数%单位性质药品批发企业 药品零售企业 医疗机构法定代表人企业负责人药品质量负责人联系人联系电话传真号码一、人员一、人员中药饮片采购人员学历技术职称执业中药师 是 否中药饮片验收人员学历技术职称执业中药师 是 否二、采购与验收二、采购与验收中药饮片供应商基本情况中药饮片供应商基本情况中药饮片生产企业2013 年备案是 否中药饮片经营企业2013 年备案是 否中药饮片代配代煎1、药品生产许可证或者药品经营许可证复印件有 无2、营业执照及其年检证明复印件有 无3、药品生产质量管理规范认证证书或者药品经营质量管理规范认证证书复印件有 无4、相关印章、随货同行单（票）样式有 无5、开户户名、开户银行及账号有 无6、税务登记证和组织机构代码证复印件有 无7、销售人员身份证复印件有 无8、企业法人授权委托书原件有 无中药饮片供货商合法资质索取、中药饮片供货商合法资质索取、 审查和留存情况审查和留存情况9、销售人员与企业建立的劳动合同和社会保险缴纳证明有 无1、购进中药饮片的同批号检验报告书有 无中药饮片逐批验收情况中药饮片逐批验收情况2、中药饮片检验报告书符合中国药典及其增补本或江苏省中药饮片炮制规范是 否三、储存与养护三、储存与养护1、中药饮片专库存放或经营场所（中药房）有单独存放的设备是 否中药饮片储存情况中药饮片储存情况2、中药饮片储存场所符合阴凉库的要求。是 否1、按规定要求建立中药饮片分类储存保管目录是 否中药饮片养护情况中药饮片养护情况2、对易虫蛀、霉变、走油的品种进行重点养护并有记录是 否四、调配与使用四、调配与使用1、中药饮片调配人员为具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格是 否2、中药饮片柜斗谱的书写正名正字，装斗前应清斗并有装斗复核记录是 否3、调配处方时注意配伍禁忌，处方审核、调配、核对人员在处方上签字（或盖章）是 否中药饮片调配与使用情况中药饮片调配与使用情况4、处方（或复印件）按规定期限保管是 否购进使用中药饮片发现购进使用中药饮片发现 的主要问题的主要问题建议意见建议意见填表人：填表人：填报日期：填报日期：注：1.请在表中标有“”符号的项目下根据实际情况在“”中填写“”；2.药品批发企业不用填写中药饮片调配与使用情况。