血流储备分数 （FFR）测量系统在心脏介入治疗中 的应用1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用一、什么是冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病 的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影 像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大 影响（功能评价）却不得而知。1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉 血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究， FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标 。FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。FFR的定义: 指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假设不存在 狭窄病变时所能获得的最大血流量。Pijls and De Bruyne, Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000FFRmyo = Fractional Flow Reserve 心肌血流储备分数FFRmyo = _正常状态下血管的最大血流量存在病变时血管的最大血流量FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变放置支架后，使FFR从0.50提高到 0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大 血流量的95%。FFR意义在于通过测量压力，从而测量血流量。FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = Pd Pa_PdPaPa100Pd 100Pv0Pa 100Pd 70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒张的情况下，心 肌的微血管阻力被打掉，压力 和血流成正比。最大血管舒张FFRmyo=_=QSmaxQnmax(Pd-Pv)/Rmyo(Pa-Pv)/Rmyoad PP-()()myovamyovdnmaxsmax RPPRPP=QQ= myoFFR=myoFFR在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力 是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)NOT significantSignificant1.00.800.750FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI / 血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；FFR解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度心肌灌注面积的范围心肌血流量可诱导心肌缺血10060FFR = 0.60Large perfusion areaFFR = 0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小Normal myocardiumScar tissueNormal myocardiumFFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-灌注面积的大小FFR = 0.70PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面积的大小FFR = 0.85PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面积的大小二、为什么Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心 肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发 心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。Normal Abnormal Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证 据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状 ，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和 降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病 变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？冠脉评价指标： -(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像 。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数 并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长 期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝 测量FFR，操作简便、实用。为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR? 图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT （MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别 造 成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导 致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评 估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧 枝循环或心肌异常的情况 。“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls背景： 冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是 一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学 检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法： 在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验， 动静态核素心肌显像（thallium scintigraphy），超声心动图多巴 酚丁胺试验（DSE， dobutamine stress echocardiography）， 血管造影和FFR测量相比较。 结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄 病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于 0.75的患者 (共21个) 都有可诱导的心肌 缺血的指标，其他FFR数值 大于0.75的患者 (24个患者中 的21个）87.5%，绝大多数 心肌缺血是不可逆的。Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08背景：对没有缺血证据的中度狭窄 的病变行PCI手术，其益处还没有被 证明过。目的是研究对没有功能性 意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference 组，Perform组。随访五年之后的无 心脏事件的生存率。DEFFER研究五年随访-针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年随访结果：0123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival (%)78.8 72.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PCI Performance Group64.4FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良 事件方面。DEFFER研究FAME研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准 方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例 多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上 血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当 FFR0.75FFR = 0.89 0.75FFR = 0.90 0.75RCAFFR = 0.41 0.90 = Excellent resultinterventional successoptimalsuboptimalno success1.00.750.94评估介入治疗的效果FFR 改进了临床的决策:评估病变的 严重程度评估治疗的效果指导治疗FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更 多信息和依据，因为： 血管造影术本身的局限性 形态学和功能学的差异 无创评估指标的局限性 不加选择的使用DES的潜在不利因素PressureWire压力导丝的优越性能，使准确、可靠测 量FFR成为可能。Thank you