國泰人壽團體飛翔世代大專院校手術限額給付健康保險附加國泰人壽團體飛翔世代大專院校手術限額給付健康保險附加 條款條款 （門診手術門診手術、一般住院手術一般住院手術、重大手術保險金重大手術保險金） （本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力） （免費申訴電話：（免費申訴電話：08000800- -036036- -599599） 備 查 文 號 中華民國 103 年 08 月 01 日國壽字第 103080005 號 中華民國 104 年 07 月 06 日國壽字第 104070103 號 中華民國 105 年 05 月 11 日國壽字第 105050001 號 第一條第一條 附加條附加條款之訂定及構成款之訂定及構成 本國泰人壽團體飛翔世代大專院校手術限額給付健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款） ，依要保人之 申請，經本公司同意後，附加於本公司國泰人壽團體飛翔世代大專院校學生保險(甲、乙型)及國泰人壽 團體遨遊世代健康保險（甲、乙型） （以下簡稱本契約） 。 本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。 第二條第二條 名詞定義名詞定義 本附加條款名詞定義如下： 一、 醫院 ：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。 二、 住院 ：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日 間留院。 三、 門診手術保險金限額 、 一般住院手術保險金限額及重大手術保險金限額 ：指要保人與本公 司就各該項保險金給付，所約定之金額。 四、 醫療費用未經全民健康保險給付時之保險金給付比例 ：指要保人與本公司於醫療費用未經全民健 康保險給付時，就本公司給付之保險金占被保險人實際支付各項費用，所約定之比例。本附加條款 之醫療費用未經全民健康保險給付時之保險金給付比例所約定之比例為65%至100%，以經要保人 與本公司雙方同意並記載於書面之比例為準。 第第三三條條 門診手術保險金門診手術保險金 被保險人於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分，於醫院或診所接 受門診手術治療，本公司按被保險人施行門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應 自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際手術費用支出核付門診手術保險金 ，但每次最高給付金 額以門診手術保險金限額為限。被保險人同一次門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金 應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術費用中最高一項計算。 第第四四條條 一般住院手術保險金一般住院手術保險金 被保險人於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公 司按被保險人住院期間內所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付 範圍之實際手術費用支出核付一般住院手術保險金 ，但每次最高給付金額以一般住院手術保險金限 額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次 手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術費用中最高一項計算。 第第五五條條 重大手術保險金重大手術保險金 被保險人於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公 司按被保險人住院期間內所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付 範圍之重大手術(重大手術項目詳附表)費用支出核付重大手術保險金 ，但每次最高給付金額以重大 手術保險金限額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上重大手術時，其各項手術費用保險金應分 別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上重大手術時，按手術費用中最高一項計算。 第六條第六條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式 手術保險金之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受手術治療；或前往不具有全民健 康保險之醫院接受手術治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付各 項費用之醫療費用未經全民健康保險給付時之保險金給付比例給付，惟仍以前述各項保險金條款約 定之限額為限。 第七條第七條 保險金給付之限制保險金給付之限制 被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。 第八條第八條 除外責任除外責任 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受手術治療者，本公司不負給付第三條門診手術保險金、第 四條一般住院手術保險金及第五條重大手術保險金的責任。 一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂） 。 二、被保險人之犯罪行為。 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 被保險人因下列事故而接受手術治療者，本公司不負給付第三條門診手術保險金、第四條一般住院手術 保險金及第五條重大手術保險金的責任。 一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。 二、外觀可見之天生畸形。 三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。 四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限， 且其裝設以一次為限。 五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。 六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限： (一)懷孕相關疾病： 1.子宮外孕。 2.葡萄胎。 3.前置胎盤。 4.胎盤早期剝離。 5.產後大出血。 6.子癲前症。 7.子癇症。 8.萎縮性胚胎。 9.胎兒染色體異常之手術。 (二) 因醫療行為所必要之流產，包含： 1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。 2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。 3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。 4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。 5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。 (三) 醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者： 1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小時） ，或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭 仍無下降。 2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者： a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎 兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。 b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。 3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者： a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上） 。 b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上） 。 c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。 4.胎位不正。 5.多胞胎。 6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。 7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上） 。 8.分娩相關疾病： a.前置胎盤。 b.子癲前症及子癇症。 c.胎盤早期剝離。 d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。 e.母體心肺疾病： (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。 (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。 (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。 七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。 第第九九條條 手術保險金手術保險金的申領的申領 受益人申領手術保險金時，應檢具下列文件： 一、保險金申請書。 二、醫療診斷書或住院證明（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明） 。 三、醫療費用收據及醫療費用明細。 四、受益人的身分證明。 受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。 第第十十條條 受益人受益人 第三條至第五條門診手術保險金、一般住院手術保險金及重大手術保險金的受益人，為被保險人本人， 本公司不受理其指定或變更。 本公司給付各項醫療保險金時，應以受益人直接申領為限。 被保險人身故時，如本附加條款各項醫療保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為 該部分保險金之受益人。 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。 附表：重大手術名稱及部位表附表：重大手術名稱及部位表 一、頭部：開顱手術（穿顱術及穿刺術除外） 。 二、眼部：摘除眼球手術者。 三、心臟：心臟手術者。 四、上肢：一上肢腕關節（含）以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定者。 五、手指：含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者。 六、下肢：一下肢踝關節（含）以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定者。 七、足趾：一足五趾自蹠趾關節（含）以上全部截除手術者。 八、生殖器官：生殖器官切除手術者。 九、植皮術：燙、灼傷嚴重，需施行植皮手術者。 十、腎摘除手術。 十一、肝臟手術者。 十二、膽囊切除者。 十三、胃部切除者。 十四、肺葉切除者。 十五、脾臟切除者。 十六、胰臟切除者。 十七、尿毒症洗腎手術者。 十八、結石症行體外震波碎石手術者。 十九、胸腔手術者。 二十、脊柱側彎矯正行鋼釘（板）固定手術者。 廿一、骨髓移植手術者。 廿二、顯微斷指再接手術者。 廿三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者。 廿四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者。 廿五、膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者。 廿六、人工髖關節置換手術者。 廿七、癌症手術者。