1美式美式 21 步验光法步验光法一、眼底镜一、眼底镜验光师的任务为替患者解决屈光异常及指导患者如何正确使用眼睛.如辐辏.调节的过 度或不足.并训练使调节与辐辏能达到协调.平滑的运作.因此检查的第一步必须先确定患者 的眼睛是否有病变.假如发现或不能确定有病变（Pathology）.则必须推荐给一个资深并且 能够彻底.完全检查.诊断及治疗的专科医生。根据验光门诊的经验.大约有百分之一的门诊患者有病理性的问题.且需转诊.有此特殊 的情况则虽然有病理性的问题.仍然要立即供给眼镜或视力训练.例如糖尿病患者使用 (Insulin) 控制.虽然有典型的病理性的变化.这种状态仍然需要供给眼镜。因此在特殊情况 之下.须有适当的专业性诊断。第一个眼底镜是Babbage于 1847 年发明的.当时只是利用一面镜子将光线反射入 患者的瞳孔.然后利用一片中间有一孔的银板来观察眼底。发展至今的眼底镜已包含有一， 照明系统. 二，观察系统透过一个可旋转的球面镜片盘（用于补偿屈折异常）来观 察患者角膜，水晶体，玻璃体及视网膜。 一般验光师使用的为直接眼底镜（Direct Ophthalmoscopy）它可以得到一个直立.实 像.放大的影像.在患者眼内反射出来的光线之间加入一个强度的凸透镜（+13.D）.可以观察 到一个相反，范围大（Indirect Ophthalmoscopy）.所以其差别为.我们一般使用直接眼底 镜.故以下皆以直接眼底镜来讨论。 当患者与检查者皆为正视眼.同时两者皆能完全放松调节.则在不加入任何球面镜片的 情况之下.检查者可以很清晰的看见患者眼底.假如一个有 -2.00 D 的患者，检查者为正视 眼.双方在完全放松调节的情况下.则需要有一个 -2.00 D 的辅助镜片.才能清晰的观察患者 之眼底.因此理论上可以利用眼底镜来测量患者的屈折异常度数，但有二大因素要考虑. (1).无法确知检查者与患者是否完全放松调节 (2).正确的屈折异常要测量黄斑部但是当光线照射到此处时.患者会因光线刺激引起缩瞳反 应，因此没有足够的时间来验光。 在实施直接眼底镜检查时，可以把眼睛的光学系统（角膜，水晶体等.）想象为 一个简单的放大系统.正视眼的放大倍数为 15X.近视者大于 15X.远视者小于 15X.因此近 视患者的观察范围小于远视患者。 直接眼底镜的检查程序：调整患者的座椅高低.使其适合实施检查者实施检查时最舒适 的高度.使用并调整头靠让患者安稳的靠着.直到完成检查为止.要求患者看正前方比其眼位 稍高一点的视标.检查者以右手持眼底镜.右眼检查患者之右眼.若有上眼睑盖住瞳孔的患者， 检查者可以用左手来拉起患者的上眼睑以利观查。 检查患者左眼时则和检查患者右眼相反.以左手持眼底镜.使用左眼来检查患者左眼.检 查者于实施眼底镜检查时.应放松自己的调节力.检查者可以把患者的瞳孔想象为一个窗户. 而自己是透过窗户观察外面的风景.藉此达到放松调节的目的。 (1)从患者眼前约 5060 公分处开始.检 查眼睛的介质（角膜，水晶体，玻璃体）。 (2)检查眼球的前段组织。 (3)检查眼球的后段组织。 当患者直视远方视标.眼底镜使用 0.00 D 镜片.检查者距离患者 5060 公分.观察患者 眼底的反光.此时若检查者.患者.及眼底镜.瞳孔及观察孔皆在同一直在线.则检查者可以从患2者瞳孔见到眼底的红色反光（若眼球视路的介质皆正常）.在这个距离可以很容易的发现眼 球的介质是否有混浊.例如白内障.接着调整眼底镜上的补助镜片至 +8.00 D 或 +10.00 D 在患者眼前 1015 公分检查患者眼球前半部及其附属器官.如眼睑.睫毛.结膜.角膜.前房.虹 彩。 当检查完患者眼球前半部组织结构后.慢慢的在不失掉眼底红光反射下.将眼底镜推至患 者眼前最近的地方（以不碰到睫毛为原则）.大约 12 公分.慢慢的降低辅助镜片的 度数.跟随着辅助镜片的减少度数.这时检查者的检查焦点会跟着慢慢的往患者眼球的内部 移动.从角膜.前房.水晶体.玻璃体.到网膜.此时若检查者为正视眼及检查者与患者皆未介入 调节.则辅助镜片上的度数为患者之屈折异常度数。 当调整辅助镜片使检查者的焦点位于患者网膜上时.可以观察视神经乳头.眼底的血管. 各部眼底.最后观察黄斑部份.接着观察眼底的外围部份.为方便到达观察外围眼底.可以要求 患者看不同的方向.例如欲观察上方的眼底.可以要求患者往上看.欲观查患者右眼耳侧眼底 时.可以要求患者往外侧看.等。 眼底检查中.若发现瞳孔中的眼底红光反射有暗点.此乃眼球的介质中有一部份有混浊. 可以调整辅助镜片的度数来确认其位于何处？凸镜片的度数愈大则位置愈靠近角膜.因为眼 球的回旋点位于水晶体稍后方一点.所以也可以利用此现像来判断混浊的位置.此时将眼底 镜保持不动.要求患者眼睛向上看若暗点往上移动.则其位于角膜或水晶体上.若不动则位于 回旋点附近，若是往下.则是位于玻璃体 直接眼底镜观查重点： (1)视神经乳头：(视盘)位于鼻侧的网膜上.直径为约 1.5mm. 圆形或稍椭圆形.呈粉红色.正 常情况下其边缘锐利.清晰.若模糊不清者.有可能是视乳头水肿.视盘中央偏耳侧有一个颜色 较白的生理凹陷称为视杯.视盘和视杯的比例是诊断青光眼的重要指标. 正常时其比例为 3：1.青光眼时视杯会变大. (2)网膜血管：静.动脉直径的比值正常为 3：2 5：3 走向柔曲或直行.不正常者为怒张.蛇 行.正常状态下不会有动脉脉动.正常的动脉在眼底镜光下.有一个很亮的反射线。 (3)眼底观查：是否有渗出物.出血.色素沉淀 (4)黄斑部：位于视盘靠耳侧约 3mm 稍下方.此处应无血管分布.观查此部份最佳方式为减 低眼底镜亮度至可观察的最小亮度.要求患者直视眼底镜灯光.刚开始患者会因灯光的刺激 引起缩瞳反应.但几秒钟之后会再慢慢扩大，此时即可观察.年轻者会有一个点状的反射这 便是中心窝之处.年纪较大者.只可见一个颜色较深的区域.而没有点反射.黄斑退化者可见色 素增加.形状扭曲。 二、角膜曲率仪二、角膜曲率仪 角膜的弧度.又称为曲率半径.例如以圆规.划一个圆圈。 弧度仪测量出角膜的曲率半径 r .然后依照曲面折射力公式.可以计算出角膜的屈折力 （Power）.因此角膜可以使用曲率半径 mm.或度数两种来表示，现代的弧度仪设计上皆 假设角膜的折射率为 1.3375（实际为 1.376）。 例：角膜的曲率半径为 7.8mm 则其屈折力（Power）为 43.25D 利用此公式也可将度数换算为曲率半径 mm。 现今的弧度仪可在仪器的指示板上直接得到度数及弧度.也可由附表查出。 检查程序： (1)调整接目镜：把弧度仪对正遮盖器，打开开关.将接目镜往+方向转到最外面.这时 仪器里面的十字视标完全模糊.然后慢慢的把接目镜往-方向调整.直到十字视标变成清 晰状态.注：将接目镜调往+之原因.是如此才能使检查者不会介入调节力。 (2)调整仪器位置：使其下巴.前额稳定的贴住仪器上.同时请患者双手握住手把。 (3)调整眼位. (4)指示患者. 3(5)找到主轴. (6)找出数值（K-Reading）. (7)记录：一般先记录水平主经线的度数.再记录垂直经线的度数.典型的记录方式如下： OD：43.00 at 180 43.75 at 90 OS：44.50 at 180 42.25 at 90 表示右眼于 180 主经线的屈折力为 43.00 D 表示右眼于 90 主经线的屈折力为 43.75 D 两主经线上屈折力之差.为患者眼睛的角膜散光度数.度数较少的主经线为-的散光轴。 以上例患者角膜散光度数为例.那么他的右眼及左眼散光度为 OD -0.75 X 180 o OS -2.25 X 90 o。 主经线上度数较弱又位于 180 上或10 其附近者.称为（With the Rule）或直散光.顺 散光.如右眼.（因此其散光轴为 180 o 或10 o ）.相反的主经线上的度数较弱又位于 90 上或10 称为（Against the Rule）或倒散光.逆散光.如左眼.（因此其散光轴为 90 或10 ）.如果主经线位于 30 60 ，120 150 称为斜散光。 使用视网膜镜（Retinoscope）或自觉式验光查出来的称为全散光.因此全散光是由角 膜散光和眼内散光组成.眼内散光通常称为生理散光（-0.50X90 ）.有一规则凭经验及实 验得到角膜散光和全散光之间的关系.称为 贾哇规则 （Javals Rule). 利用 Javals Rule 来预测全散光 (1)当没有角膜散光时.全散光为 -0.50 X 90 的倒散光. (2)当角膜散光为-0.50 X 180 的直散光时.直散光几乎是就是 0.00 D. (3)当角膜散光为 -2.00 X180 的直散光时.全散光也是-2.00 X180 . (4)当角膜散光为 -2.00 X90 的倒散光时.全散光为-3.00 X90 . 如果常常使用弧度仪检查.并将之视为例行工作.则角膜全散光可以很快的利用心算计算出 来.并且在大部份的案例中和使用视网膜镜的检查相差无几。 三、远方惯性斜位三、远方惯性斜位 所有习惯性的检查.都使用患者平常使用的眼镜.在此项检查.使用惯用远用的眼镜.因 为不正确的光学中心也许是患者抱怨的原因.若是患者从未使用过眼镜.则验光器 （Phorotor）就使用 0.00 D 的镜片来检查。 通常使用 1.0 的 Snellen 视标.若是患者无法明视 1.0 视标.则加大视标尺寸.例如： 0.8. 0.5. .等.直到患者能够辨认出来的视标.设定棱镜前要求患者闭上眼睛或者使用验 光器（Phoroptor）里面的遮盖板.遮住双眼以免因设定棱镜时.造成患者不舒服的感觉.使 用旋转棱镜，左眼左眼加上使视标上下分离的棱镜(6Base up).右眼右眼加上测量用的棱镜(12 Base in)。加在左眼左眼的 6 Base Up 棱镜.会使患者所看到的视标位在左下方看到的视标位在左下方.加于右眼右眼的 12 Base In 棱镜.会使患者所看到的视标位在右上方看到的视标位在右上方.因此检查者应事先告知患者他即将 看到的情况。 要求患者张开眼睛或打开验光器上的遮盖片.这时患者可以看见右上（右眼见）左下右上（右眼见）左下 （左眼见）（左眼见）两个分开的视标.当患者证实可以看见两个视标后. 验光师应告诉患者我将 移动视标，使两个视标慢慢接近.当两个视标上下对齐时请告诉我停止验光师开始转动 右眼之棱镜朝向归零之方向（减低 12 Base In 之量）.同时询问患者你是否发现两个 视标正慢慢的接近？两个视标是否上下对齐了？验光师在减少 Base In 棱镜的同时必 须不时的提醒患者注意视标.并要求其上下视标对齐时要告诉验光师。 当患者报告两眼视标对齐时.要立刻使用验光器里的遮盖板盖住其中一眼或要求患者 双眼闭起.否则因两眼在视标分离的状态.辐辏在不稳定的情况下.两个视标会飘来荡去.造 成患者没必要的困惑.这测量时棱镜上残余的量.就是所要的斜位量。 假如患者有很高的外斜位.则 12 Base in 的棱镜量也许无法足够使视标分离成为右 上左下.此时患者所见之情况也许是右下左上.这种情形需要增加测量旋转棱镜量至右上左 下的情况，再开始测量.又在某些情况下.如双眼有上下斜位或抑制.患者则可能只会看见一 个视标.若是上下斜位.则增加分离棱镜 6Base up 的量或将棱镜改为 6Base down 再开 始测量.不过这时的视标改为右下左上。 若是抑制的患者.则必须找出抑制眼.在此眼前面加入一个红色滤光片.并询问患者是否 能够看见一红一白两视标.一般若是抑制不是根深蒂固.则患者能使用此方式来解除其抑